第二节 肩关节 脱位
肩关节脱位，在人体四肢关节脱位中发生率最高。约占50％以上。好发于20～50岁间的男性。儿童则少见。25岁以下发病者，易形成习惯性脱位。按脱位时间的长短，是否复发，分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位3种。按脱位后，肱骨头的位置，分为前脱位和后脱位两大类。在前脱位中，又分为盂下、喙突下和锁骨下脱位3种。前脱位较为常见。其中，以喙突下脱位最多见；后脱位少见。
病因与病理本病，多为间接暴力所致。
一、新鲜性肩关节脱位当肩关节处于外展、外旋位跌倒时(肱骨头顶于关节囊的前壁)，手或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上传导，肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部撞击，顶破关节囊的前下部，进入喙突下间隙，形成喙突下脱位。如暴力较大，肱骨头可被推至锁骨下，形成锁骨下脱位。个别病例，因暴力强大，肱骨头可冲破肋间隙进入胸腔，形成胸腔内脱位，多伤及内脏器官。
当上肢外展、外旋上举时(肱骨头的大部顶于关节囊的下臂)，暴力沿肱骨干传导，肱骨头和肱骨颈部受到肩峰的阻挡，成为杠杆的支点，使肱骨头向下、向外，冲破紧张的关节囊下壁，突入盂下间隙，形成盂下前脱位。有时，肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，滑至肩前部喙突下，转为喙突下脱位。当肩关节在前屈内收位时跌倒(肱骨头顶于关节囊的后壁)，手或肘部着地，外力沿肱骨向上传导，肱骨头冲破关节囊的后壁，突至肩胛冈的下方，形成后方冈下脱位。
肱骨头脱位，同时，伴有关节囊、关节盂缘、肌肉、韧带等组织的撕裂伤，产生较广泛的出血。由于肌肉的强烈收缩，肩峰的撞击，约30%～40％的病例，合并有大结节撕脱性骨折。多数病例，其折块仍以骨膜与肱骨干相连。有些病例，在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压和冲击，发生凹陷性骨折。个别病例，可伤及腋神经，或腋下血管。
二、陈旧性肩关节脱位肩关节脱位，超过2～3周以上未复位者，称为“陈旧性肩关节脱位”；肩关节脱位后，关节囊内、外血肿积化，形成大量的疤痕组织。关节囊的破口，因疤痕组织逐渐形成而封闭。关节囊与关节盂、间袖三角肌粘连，三角肌与内旋肌群挛缩，使肱骨头被坚强的纤维组织，固定在脱位的位置。这些病理变化，都是阻碍肱骨头复位的因素。
此外，合并肱骨大结节撕脱性骨折畸形愈合，产生多量骨架。亦可阻碍肱骨头复位。
三、习惯性肩关节前脱位多因首次脱位整复后，未经妥善固定，关节囊前壁的破口，软骨盂唇及骨性盂缘破裂处，肱骨头凹陷性骨折，未得以良好的修复，致使关节囊松弛，关节盂前缘缺损，肱骨头后侧塌陷。经多次脱位后，肩袖受损，尤其是肩胛下肌失去控制，肌肉失去平衡的作用，肩关节一旦遭受外展、外旋轻微的外力时，即可发生再次脱位。
症状
1．新鲜性前脱位，患侧肩部疼痛、肿胀。主动运动丧失，被动运动受限。弹性固定于肩外展20°～30° 位。盂下脱位时，患肢较健肢为长。喙突下或锁骨下脱位，患肢较健肢略短，患肩略低于健侧肩部。
2．前脱位者，常以手托着患肢前臂，患侧臂部紧贴胸壁，身体向患侧倾斜，以避免肩部活动而加剧疼痛。
3．后脱位的临床症状，不如前脱位典型。患侧上臂略呈外展和明显内旋的姿势，肩关节外旋运动受限最显。
4．习惯性前脱位，肩部疼痛常不剧烈，局部肿胀，多较轻微。但肩关节，有运动功能受限。久之，肩部肌肉可显不同程度的萎缩。
5．合并肱骨大结节撕脱性骨折者，局部肿胀，疼痛剧烈，可有瘀瘢和骨擦音。腋动脉栓塞者，患肢变冷，桡动脉搏动减弱或消失。腋神经被肱骨头牵拉者，可出现三角肌麻痹和肩后部感觉减退。
体征
1.肩关节前脱位，可见患肩失去圆形膨隆外形，肩峰明显突出，形成典型的方肩。触之，关节部位空虚，且有压痛。在喙突下、腋窝内或锁骨下，可触到移位的肱骨头。
2．肩关节后脱位，患肩前部显示塌陷扁平，喙突明显突出，肩胛冈下部，可触到脱位的肱骨头。
3．杜加氏征(当患肘紧贴胸壁时，手摸不到健侧肩部。反之，患手搭于健侧肩部时，则肘部不能贴及胸壁)阳性。
4．直尺试验(当屈肘90°位时，在上臂外侧放一直尺，尺的下端，贴于肱骨外上髁部，则尺之上端，可触及肩峰)阳性。
5．肩关节正位、腋位和穿胸位X线平片，可确定肱骨头脱位的方向，并观察是否伴有骨折。
鉴别诊断本病，应与肱骨颈骨折、肩锁关节脱位等病变相鉴别。
治疗新鲜性或习惯性肩关节脱位，绝大多数病例，不需麻醉，即可复位。个别患者，肌肉发达，精神紧张，或脱位超过24小时以上，且复位困难者，可选用指针麻醉、血肿内麻醉、静脉麻醉、颈丛加臂丛麻醉，即可复位。对陈旧性肩关节脱位，单纯手法治疗收效甚微，故从略。
一、治则 缓解肌肉痉挛，加速局部血液循环和炎症产物的吸收，麻醉止痛，整复脱位。
二、取穴 天鼎、缺盆、肩井、天宗、云门、臂臑、阿是穴。
三、手法
1．肩关节足蹬手牵整复法。
2．肩部揉搓法。
四、加减
1．肩关节足蹬手牵整复法未成功者，加肩关节屈肘旋转整复法。
2．肩关节后脱位者，加肩关节牵引顶推整复法；减肩关节足蹬手牵整复法。
若合并有肱骨大结节撕脱性骨折且移位者，当脱位整复后，多已同时复位，一般不需其他处理。
复位后检查，肩关节部畸形和异常体征消失，外形恢复正常，被动运动无功能障碍。X线平片，显示肩关节复位。
注意事项
1．新鲜性肩关节脱位，复位后必须固定，使受伤的软组织得以修复，以防形成习惯性脱位。前脱位者，一般可用胸臂绷带固定患肢于屈肘搭肩位。或患肢保持内收、内旋、屈肘60°位。用颈腕吊带或三角巾悬吊患肢于胸前，并用绷带将上臂固定于胸臂1～3周。后脱位者，上臂应固定于轻度后伸、外旋位。
2．伴有肱骨大结节撕脱性骨折者，固定时间，应适当延长。
3．固定期间，禁止肩关节外展、外旋运动。但应练习腕及手指的活动和局部配合毛巾湿热敷。
4．解除固定后，应逐步进行肩关节的主动各方功能锻炼，并进行按摩治疗，以促进功能恢复。但手法务须轻快温柔，切忌关节被动运动和牵抖类手法治疗，以防并发外伤性骨化性肌炎。
