3.口服降糖药有讲究
类型不同服法不同
目前口服降糖药一般分为5类，即磺脲类、快速促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂及α-糖苷酶抑制剂。前两类都是促进胰岛素分泌的，所以原则上应该在饭前30min服。不过快速促胰岛素分泌剂因为作用快，应在饭前15min内服。如瑞格列奈及那格列奈，诺和龙及孚来迪等。最后一类α-糖苷酶抑制剂是为了减少肠道消化吸收葡萄糖，所以原则上应在开始吃饭时服药。如提前为饭前半小时或饭后服都会减少药物的疗效，如拜唐平及倍欣就是如此。双胍类因为会刺激胃黏膜，引起胃肠道反应，所以原则上不应在空腹时服，而应在每餐的中间或餐后服，就可以减少不良反应。
片剂不同服法不同
口服片剂的剂型有许多种，有一般片或丸剂、薄膜片、缓释片、控释片及肠溶片等。缓释片指片上有一层特殊的膜，可使片中药剂溶解释出缓慢，而不是像一般片剂进入胃即崩解。控释片则更复杂，坚硬的片膜上有许多微孔，可允许液体进入使片内的填充剂膨胀，逐渐把药物推向片外进入人体。如磺脲类中的瑞易宁。这些片剂因作用缓慢均匀，故应早晨1次服，即使增加到2～3/d也是早晨一次服。肠溶片则指片膜或胶囊不能在酸性胃液中溶解，仅在进入肠腔后溶解，这样可减少对胃的刺激。如二甲双胍肠溶片可以不一定要餐后服。
4.糖尿病患者服药禁忌
忌滥用降糖药：一定要在医师的指导下合理地使用降糖药，以减少或避免不良反应的发生。
忌随意停药：老年糖尿病患者用药后不易突然中断，否则会使趋近稳定的病情出现恶化。
忌与磺胺药、抗生素、阿司匹林等药合用：因它们可能引起低血糖。
忌与噻嗪类利尿药合用：因为这些药物能使血糖升高，产生药物抵抗作用。
忌饮酒：酒精具有扩张血管的作用，服用降糖药后容易发生“乙醛蓄积综合征”。
忌饮食不配合：服药期间应食用蔬菜、牛肉、豆腐、猪肾、猪心、鸡蛋、鱼等食物。
5.糖尿病患者禁用加替沙星
加替沙星是一种氟喹诺酮类广谱抗生素类药物，主要用来治疗泌尿系统、呼吸道以及肠道感染，还可和甲硝唑联用治疗女性盆腔炎、宫颈炎，也常常用来治疗性质不十分明了的感染。
但自加替沙星上市以来，全球有多例患者服用该药后出现低血糖或高血糖症状，尤其糖尿病患者服用后，血糖异常的情况明显增加。因此在必须使用该药时，要注意这一不良反应，严格监测血糖变化。至于糖尿病患者，则禁止使用此药，以免造成严重后果。
6.什么患者要用胰岛素
1型糖尿病，此类患者一经确诊、终生依赖胰岛素治疗。不用胰岛素治疗将有生命危险。
糖尿病患者妊娠或妊娠糖尿病。
2型糖尿病经较大剂量口服药物治疗，血糖仍然控制不好时需要用胰岛素来控制血糖。
出现严重急性并发症时，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。
糖尿病合并严重感染时。
糖尿病患者因其他疾病需行中、大型手术时。
糖尿病出现严重的慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。
7.常用降糖药的主要服法
（1）α-糖苷酶抑制药，如阿卡波糖（拜糖平）或伏格列波糖（倍欣）应在开始用餐时服。
（2）快速促胰岛素分泌药，如诺和龙及孚来迪，应在餐前15min内或开始进餐时服。
（3）胰岛素增敏剂，格列酮类如文迪雅、艾汀、安可妥等，一般在早晨1次服，也可分早、晚2次服，餐前、后影响不大。
（4）双胍类，如二甲双胍、格华止等，一般在餐后或用餐中间时服用。
（5）磺脲类控释片，如瑞易宁，应在早晨餐前1次服，不可嚼碎服。
（6）磺脲类短效者，如D860，应3/d，餐前30min服。
（7）磺脲类中效者，如格列齐特、格列奇特、格列吡嗪、优达灵、糖适平等，根据剂量不同，可在早餐前30min1次服，也可以2-3/d餐前服。
（8）磺脲类长效者，如格列奇特及含格列奇特的中西药结合药，如消渴丸，可以早餐前1次服，也可早、中餐前分2次服，尽量晚餐前不服。
（9）磺脲类第三代，如格列美脲、亚莫利，一般为早餐前1次服。
8.胰岛素家族的后起之秀
胰岛素由当初单一的短效制剂发展到目前的中效、长效、预混等多种剂型，由动物胰岛素发展为生物合成人胰岛素，胰岛素纯度也越来越高，所有这些为胰岛素的临床应用提供了方便。但上述各种制剂在吸收稳定性、起效及作用高峰时间、患者依从性等方面与临床要求尚有一定的差距。
20世纪90年代中后期，科研人员开发出一类新的降糖激素——“人胰岛素类似物”。目前已用于临床的主要有“速效人胰岛素类似物”和“长效人胰岛素类似物”，现分别介绍如下。
速效人胰岛素类似物：目前临床应用的有两种：Lispro（优泌乐）和Aspart（诺和锐）。速效人胰岛素类似物的特点是：①起效快，皮下注射后15min起效，可以在进餐前即刻甚至餐后立即注射，不需提前30min，大大提高了患者用药的依从性；②达峰快，注射后15min起效，30～60min达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配，因而控制餐后血糖的效果更好；③药效维持时间短，大约在3h左右（2～4h），故发生低血糖（下一餐的餐前或夜间）的危险性较低。由于其药代动力学特点与进餐后人体内源性胰岛素分泌十分相似，故能够很好地控制当餐后血糖而且不容易发生低血糖。特别适合于胰岛素泵治疗。
长效人胰岛素类似物：传统的中、精蛋白锌胰岛素（如NPH、PZI等）都是混悬液，皮下注射后药物吸收不稳定而且会出现血药浓度峰值，很难提供相对平稳、接近生理的基础胰岛素水平。目前，已在国内上市的长效基础胰岛素——来得时（Lantus，甘精胰岛素）很好地解决了上述问题，其特点是：皮下注射后1～2h起效，药物吸收稳定，无明显的血药峰值出现，每日注射一次药效能够维持24h，可以很好地模拟正常基础胰岛素的分泌，并且低血糖（特别是夜间低血糖）的发生率明显低于传统的中、精蛋白锌胰岛素。
需要说明的是，人胰岛素类似物与天然人胰岛素不同，是一种异源多肽，可能致敏或产生抗体，因此，妊娠糖尿病或糖尿病患者妊娠的妇女、有过敏体质的糖尿病患者、对动物源性胰岛素呈现免疫抵抗者最好还是选择人胰岛素。
9.促胰岛素分泌剂的临床应用
人体内由于胰岛素绝对或相对缺乏，导致血糖升高，发生糖尿病。
促胰岛素分泌剂适用于胰岛β细胞尚有一定分泌能力的2型糖尿病患者。
促胰岛素分泌剂分为磺脲类和非磺脲类，磺脲类目前常用的有第二代（格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列波脲、格列喹酮）及新一代（格列美脲，亚莫利）；非磺脲类促胰岛素分泌剂目前常用的有瑞格列奈（诺和龙）和纳格列奈（唐力）。
促胰岛素分泌剂由于服用方便、降糖作用良好，故目前广泛应用于糖尿病的临床治疗。格列本脲（优降糖）的降糖作用最强，但老年及肾功能不全的患者慎用，以免发生严重的低血糖；格列喹酮（糖适平）仅有5%经肾脏排泄；所以适用于肾衰竭的糖尿病患者。新一代磺脲类格列美脲（亚莫利）降糖作用强，药物与胰岛B细胞快速结合快速解离，避免加速胰岛B细胞衰竭。而且当第二代磺脲类失效后使用新一代磺脲类仍然有效。格列奈类（诺和龙、唐力）起效快，可以进餐时服药，能有效降低餐后血糖，肾衰竭也可应用。促胰岛素分泌剂各有特点，不同的药物适用于不同特点的糖尿病患者，患者应在专业医师指导下用药，切忌自作主张，以免造成严重后果。
10.老年糖尿病、用好降糖药
用药后特别要当心夜间低血糖。
首先，老人代谢率低，用药容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类如优降糖时，易发生晚间低血糖；因此，对这些药，即使要用，也应避免3/d用药。小剂量时可早晨一次服，中剂量时则早晨服2/3，中午服1/3，晚间不用。
老人因为神经反应等比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”。即当血糖下降到一般人有反应，如心悸、冷汗、头晕等症状时，老人可能仍无感觉。一直到血糖降到出现大脑皮质反应时，患者才直接出现精神神经症状，如昏迷等。这种情况就很危险，抢救不及时易危及生命。此外，老年糖尿病患者易并发动脉硬化及心血管病变。一旦发生低血糖可诱发脑血管意外和心肌梗死，这都是很危险的。
由于以上缘故，对于血糖控制标准，老人可较中青年适当放宽2mmol/L左右。
如原来要求空腹血糖为4.4～6.1mmol/L，餐后2h血糖为4.4～8mmol/L，放宽后，为了便于记忆，可分别要求老人血糖在8～10mmol/L以下。因对他们来说低血糖比血糖稍高的危险性大得多。
要注意药物对肝肾的不良反应。
有些老人过去有肝炎、肾炎史，故用药前应先查肝肾功能。在肝功能异常时不能用双胍类及胰岛素增敏剂，否则易产生肝功能衰竭。许多降糖药在肝内代谢，经肾排出，所以在肝肾功能不良时应慎重选药。
在老年糖尿病患者肝肾功能不良或血糖控制不好时，应该及早应用胰岛素治疗。但是用胰岛素更要防止低血糖，剂量不可过大。尤其是要防止老人视力不好或注射器刻度不清而搞错剂量。近年来不少老年患者应用了胰岛素笔，它在调剂量时，除小窗口出现剂量数字外，同时还可听到“哒哒”声，使剂量不易出错。
11.择时用药巧降糖
降糖药的降糖效果，除了药物本身的作用外，还与服药剂量和服药时间有一定关系。因此，在不同的时间内选择合适的降糖药物，对于获得降糖药物的最佳效果有着重要的意义。
（1）睡前用药：目的是控制夜间高血糖，即睡前测1次血糖，若大于10mmol/L需服美比达、格列喹酮或者迪沙片1次或用中效药胰岛素6～10U。
（2）凌晨用药：目的是降低凌晨高血糖。某些患者，睡前至午夜3：00～4：00血糖控制较好，自4：00后血糖升高，到6：00～7：00时达高峰，称黎明现象。此时的高血糖显然与晚餐进食过多或降糖药量不足无关，它是因机体在午夜分泌较多的生长激素和皮质醇的结果。
（3）餐前30min服药：目的是使刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的降糖药的血药浓度与餐后血糖升高的时间同步，使降糖效果最大。需餐前服用的降糖药以中短效磺脲类降糖药为佳，如格列喹酮、美比达、迪沙片、优降糖、消渴丸等。
植物胰岛素也需要在餐前30min服。长效的格列美脲、瑞易宁可随意。
（4）餐时服药：诺和龙是刺激胰岛素分泌的降糖药，胰岛素分泌时间与血糖升高时间同步，故不用提前服，与进餐同时服即可，故又称餐时降糖药。服药必吃饭，若服药后不吃饭，很容易发生低血糖。阿卡波糖、倍欣属糖苷酶抑制剂，此酶可延缓淀粉分解为葡萄糖，并使吸收减慢，主要用于降低餐后高血糖，与进餐时同时服用。若不进食则无降糖作用。
（5）餐中服药：目的是减轻药物对胃肠道的刺激。二甲双胍、迪化糖锭、格华止、二甲双胍可引起恶心、呕吐、厌食胀气等症状。在餐中或餐后服可减轻不良反应。
（6）餐后服药：也是减轻药物对胃肠的刺激，只是不如餐中服药效果好，但是服用方便。凡是不受进食影响疗效的药物均可餐后服。如胰岛素增敏药文迪雅、艾丁、瑞彤、双胍类药物等。
12.适用于老年糖尿患者的四类口服降糖药
老人和非老人糖尿病有不少的相同点，但老年患者有其许多自身的特性，因而在治疗上亦有其特点。
老年糖尿病患者的治疗，在控制血糖范围上要比其他的要放宽一点，空腹血糖在7.0mmol/L左右即可。约有30%的患者经过饮食控制和适当的运动可以达到其降低血糖的目的，但更多的患者则需要药物治疗后才能取得效果。
目前，适用于老年患者常用的口服降糖药物有4类：
（1）磺脲类药物：由于第一代磺脲类药物（如D860）几乎完全由肾脏排出，因此对老人不适用。现在，第二代的中短效磺脲类药物已相继问世并在临床上得到广泛使用，如优降糖、优哒灵（格列吡嗪）、格列奇特和糖适平等。老年患者宜首选第二代磺脲类降糖药，因为，这类药物的特点为作用强，剂量小，排泄快，不良反应少，且有降低血脂及对血管病变有一定的防治作用。
磺脲类药物的共同不良反是产生低血糖，这是老年糖尿病患者在治疗过程中需要加以注意的问题。由于老年患者往往并发糖尿病性血管病变，低血糖时肾上腺素分泌增加，使血压上升，易诱发心肌梗死和脑血管意外。有些药物引起的低血糖常容易反复出现，难以纠正，因此，适当的剂量可以预防低血糖，尤其是优哒灵，剂量较小易于控制，而且它的代谢产物无降糖活性，故发生低血糖少见。
（2）双胍类药物：现常用的代表药物为二甲双胍和格华止。口服此类药物时应勤查肾功能，监测血乳酸。肾衰竭者不用或停用。
（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平和卡博平。该类药物可以单独服用，也可与磺脲类或双胍类降糖药或胰岛素联合使用。不良反有腹部不适、胀气等。一般以小剂量开始，以后逐渐加量，这样可以减轻胃肠道反应，在每次就餐时和第一口饭一起咀嚼。
（4）胰岛素增敏剂：罗格列酮和吡格列酮。本类药物可单服，亦可与磺脲类或双胍类联合应用。在合用其他降糖药物时，有发生低血糖的可能。
