来我院后，管床的医师依旧按照上述三甲医院的治疗方案，使用泼尼松20mg／d，同时使用头孢三代、大环内酯类药物，并使用氨茶碱静滴，以及西药止咳化痰及雾化治疗等，治疗半个月，病情并无明显地好转，包括在上述医院治疗，患者静滴药物治疗前前后后有40天了，时间长了，疗效不好，患者就产生厌烦情绪了，拒绝再使用注射剂了。给我们的医师出了个难题！感染还没控制，不用抗感染药物行吗？管床的医师没底了！为什么啊？这是现在年轻中医共同的弊病，从学中医开始就学西医，西医线性思维很快就占据了大脑，于是中医的复杂辨证思维就难以形成了。最后就认为西医科学，中医不科学，不科学，就很少认真去研究了，对中药的疗效就自然心中没底了，没信心了。
管床的医师和我的关系很好，他对我说：“头儿，××床患者，现在拒绝使用抗生素及静脉用药，要求就吃中药治疗，这下看你的本事了。”呵呵，你说，我这朋友话说的漂亮吧！摆脱了难题，还给我戴了顶高帽。
谁叫我是头儿啊？！
那就看患者吧。
患者喘息气促，短气不足以息，动则尤甚，汗出，咳嗽咳白色稀痰，口腔内疼痛，口和不渴，唇内有多个散在的白色小溃疡，灼痛，大便秘结，舌偏红，少苔，脉沉细。
看完患者我就开了这么个方子：
党参10g，黄芪15g，紫菀10g，款冬花10g，当归30g，肉苁蓉15g，炙麻黄6g，白果10g，地龙10g，怀牛膝25g，玄参15g。
告诉管床的医师，除了泼尼松外，患者要求停的药物就停了吧。
大家从方中可能已经看出我的辨证结论来了，这位患者是肺气亏虚，兼有肾阴不足，肾不纳气。方用补肺汤合济川煎加减。药用党参、黄芪益气补肺，炙麻黄、白果、地龙宣肺平喘，紫菀、款冬花化痰止咳，当归、肉苁蓉、怀牛膝、玄参滋肾阴，润肠通便。重用牛膝一则通便，二则纳气归肾。不知大家掌握没有，用当归、怀牛膝通便，剂量一定要大，中医的不传之秘在于剂量，今天我又泄密了，呵呵。
有实习的同学就说你这只是治喘，那类天疱疮没用药啊？类天疱疮用泼尼松这么久都没好转，是不是在中药方中加点对症的药物？呵呵，治疗类天疱疮没有？
治了，为什么会口腔溃疡啊？那就是因为肾阴虚，虚火上冲于口所致，阴分补足了，便通了，虚火自然就能下降了，中医重在整体调理，不可见一症用一药！另外我说了这么一句话“肺与皮毛相表里”，有谁能理解我为什么说这么一句话啊？
服药5剂，大便就通畅了，喘平，气促明显好转了，咳痰也明显减少，但仍为白色泡沫痰，口腔的溃疡面积明显减小，口腔也就没那么痛了。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，这位患者精神头就来了，见了面就说这中药开得好。患者就要求撤激素。于是更方如下：
生黄芪15g，紫菀10g，款冬花10g，当归10g，炙麻黄6g，怀牛膝20g，桂枝6g，茯苓15g，薏苡仁30g，桔梗10g，五味子10g。
看这个方子，大家可能会问，前方用滋阴药，怎么现在就改用桂枝温药了？
理由有三：一是通过前方治疗，患者的阴虚症状不显了，咳白色泡沫痰，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，痰饮伏肺的症状突出了，《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之”，桂枝、茯苓、薏苡仁其实为苓桂术甘汤之变方，叶天士常这么用。
二是使用激素治疗已久的病，撤激素最易出现阳虚变证，此个人经验，治未病也。
三是有怀牛膝为佐，能引火下行，用桂枝对口腔溃疡量无大害，此系配伍技巧。
从第六剂开始，激素就以2.5mg／周的速度向下减。服方5剂，病人口腔溃疡继有好转，咳痰明显减少，病人出现畏寒征象，此乃撤激素出现的阳虚变证。
于是在上方的基础上加用仙茅、淫羊藿各10g温阳，守方再进。
为什么不选用附片、肉桂呢？一则仙茅、淫羊藿这两味药物可以温补下焦肾阳，治疗阳虚；二则对于免疫性疾病可起到激素类药物相近的效果，但并没有激素类药物的副作用，对于患有免疫系统疾患的患者，这两味是非常适合的温阳药物！但要注意的是，使用中药的现代研究成果不能脱离中医的基础理论指导，如果单纯以西医的理论来指导中药的运用，那中药便不是中药了。
前面我说了一句话：肺与皮毛相表里，此方主要在治肺，肺气宣畅了，不仅可以喘平咳止，而且皮毛、黏膜气血输布就会正常，类天疱疮的症状自然就会得到缓解，此正所谓治病必求于本也。
四、支扩并肺部感染一个使用抗生素3个月无效的病人这是2009年春季我们病房的一个住院病人治疗的实录。张某，女性，50岁。
患者在20岁就患了支气管扩张，这病就反反复复几十年。患者在2008年11月因受寒继发了肺部感染，在长沙几所医院反复住院3个月之久，用了大量的抗生素，病情一直没能很好地控制，仍咳吐大量绿色痰。2月上旬患者从西医院出院到我们医院就诊，当时X线检查右肺纹理增粗，右下肺大片模糊。患者不断地咳吐大量绿色稀痰，每日有两大碗之多，气短乏力，右则胸痛，形寒，二便可，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细无力。
通过对病人的主诉分析，患者反反复复进行抗炎两三个月，疗效不好，咳吐绿痰，很可能是绿脓菌感染，当然需要做细菌培养加药敏了。但患者拒绝，为什么？她说做过好多次，做了也是白做，根据药敏选用的抗生素疗效根本不行，到你们医院来就是为了吃中药治疗。呵呵，患者在西医治疗无效的情况下，把希望完全寄托给中医了。
这样的病例，从西医的角度来说，不使用抗生素违反治疗原则，如果病情进一步发展，病人一反口，可能就有麻烦，所以管床的医生还是用上了头胞哌唑酮／舒巴坦钠。患者反复要求不用抗生素，并说这药用过，只要用上几天抗生素，人就感到乏力，有虚脱感，说话都没力气，而且全身害冷。医患的意见就不统一了。
没办法，住院医师只好请救于我。我告诉同事说：“患者拒绝使用抗生素，那就不用吧，已经在西医院住院治疗3个月，估计我们医院没有的抗生素她都用得不少，中药也有很好的抗菌作用，我们以中药为主帮她试试，西药静脉就作支持疗法吧。”
这位患者中医该怎么辨证施治？当然，必需着眼于要整体，不能把眼光只盯在肺部感染上。现在有很多中医，脑子里其实全是西医式思维，碰上这样的病例就只盯局部，对这样的病例可能就会使用一些宣肺化痰，又被现在药理研究证明有良好抗炎作用的鱼腥草、金荞麦之类的中药。要真是这样治疗，那就是只会开中药的大夫了。
言归正传，我们来看看这位患者该如何辨证。先归纳一下症状：咳吐大量绿色稀痰，气短乏力，右侧胸痛，形寒，二便可，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细无力。
从这组症状看，患者不仅有痰蓄于肺的局部症状，更有全身气阳亏虚的证候，加上痰涎量多，当考虑寒饮伏肺了，这好像与教科书讲的不一样。教科书上说寒饮伏肺是大量白色泡沫痰。至于痰色与寒热证的鉴别，在临床上亦要活看，不可仅以痰色看，要从痰的质、量结合全身情况分析。患者痰稀量多，易咳，尽管色青亦不可从痰热治。
“病痰饮者，当以温药和之”，既然是寒饮伏肺，治疗就当温肺祛饮了，首选的方子就是《金匮要略》的苓甘五味姜辛汤了，阳气亏虚当佐以温阳益气，故加制附片、红参，用方如下：
红参5g，制附片10g，云茯苓15g，干姜6g，五味子10g，细辛3g，桔梗20g，炙甘草10g。
方以苓甘五味姜辛汤作基本方，加参、附温阳益气，加大量桔梗乃是起宣肺排痰的作用。
患者服药3剂，咳痰明显减少，短气、畏寒明显缓解，只是右侧的胸痛仍未明显好转，但是患者的信心就来了，只要查房一见面就说这中药对症，早知道我就不去西医院了。
但是患者同时也诉说进食这中药后，感到胃部不适，就像吃多了辣椒一样，尤其是进第一剂时明显，后面两剂显得好一些。可以明确患者的胃部不适乃姜、附的辛燥之性带来的，是接着用姜、附还是停用呢？显然，患者是典型的阳气不足，去姜、附则温阳力度不够，遂问患者平时饮食习惯，她说平时饮食极为清淡，很少吃姜、花椒一类的调料，从这点考虑，我认为饮食习惯所致。在我从安徽来湖南求学的时候，就有过这样的感受，安徽人饮食极为清淡，湖南人每一样菜都以辣椒为佐料，才来的时候是吃得胃痛、舌痛，解大便肛门灼热疼痛，不及1个月，便诸症消失。所以我认为姜、附完全可以继用，随着用药的时间延长这些症状会自己消失，但为了减少胃部不适，减姜、附用量，加入仙茅、淫羊霍温补阳气。用方当根据患者的体质灵活变通。更方如下：
红参5g，制附片6g，桂枝6g，云茯苓15g，干姜6g，五味子10g，细辛3g，桔梗20g，炙甘草10g，仙茅6g，淫羊藿10g。
患者服方第3剂始胃部不适感消失，咳痰进一步减少。5剂后痰色转白。再进5剂右胸痛缓解，偶嗽，痰量极少。患者就拒绝再静脉用药，要求出院单用中药治疗，遂用上方带药10剂出院。其后患者一直来看我的门诊，前后2诊，共14剂药，诸症皆失。
呵呵，其后这位患者再生病的时候就只来找中医了。可靠的疗效，是我们中医争取患者信赖的关键。
中医药的疗效有时候是很出乎人的意料之外的，如不亲眼所见，有时很难相信，学习中医的朋友们只要敢于实践，也会取得好疗效。问题在于要掌握好辨证，不仅如此，还要对中药的性味归经谙熟于胸，只有那样才能选药精当，随手应效。
这几个病案都是患者不能或拒绝继续使用西药的时候被逼出来的中药疗效，我为什么写这几个病案？目的还是希望大家能在诊余用心研究传统中医药知识，时下有些从事中医药的工作人员丢掉了辨证论治的精髓，随便地开上一个“大路方”，什么叫做“大路方”，就是按照西医的理论或者现代中药研究成果凑出几味药，全然没有中医的辨证思维，最后临床多年所得出的结果就是“中医不科学”，“疗效不可靠”！是中医药无效吗？如果真能认真地反思一下，或许得出的结论是没学好中医！
