有机磷农药中毒
急性有机磷农药中毒是急诊常见的危重症，尤其是在基层医院。据统计，急性有机磷农药中毒约占急诊中毒的49％，占中毒死亡的83％左右。其主要是因为有机磷农药抑制乙酰胆碱酯酶引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经持续刺激冲动，导致先兴奋后衰竭的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因脑水肿、呼吸衰竭而死亡。中毒患者往往都是被他人发现的，所以患者来急诊室时往往都是由家属提示其服用或者接触了有机磷农药，所以处理程序如下，其他中毒的处理程序也与急性有机磷农药中毒相类似，可以参照。
1.紧急处理
（1）马上评估生命体征和神志、瞳孔。
1）生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温的检查。若心跳或呼吸停止应马上进行心肺脑复苏。
2）神志、瞳孔：注意患者神志是否清晰，瞳孔的大小和对光反射情况，有机磷农药中毒患者瞳孔会明显缩小。
若生命体征极不稳定或神志、瞳孔不正常，应一边快速处理一边向家属发病危通知。
（2）同时快速处理。
1）保持呼吸道通.：昏迷者应保持侧卧位；呼吸不.
者应保持头位仰伸，清除气道异物及分泌物。
2）吸氧：马上予鼻导管吸氧，如果患者唇色发绀、呼吸困难应马上进行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，因为有机磷中毒患者一旦出现呼吸困难往往都难以用药物缓解。
3）开放静脉通路。
4）解毒治疗：根据病情马上肌注氯解磷定、阿托品或长托宁。
（3）快速简洁询问病史：包括一般信息、既往史及此次发病情况。一般信息和既往史的询问应简洁快速。此次发病情况主要包括发病起因、发病时间、具体的不适症状、性质、发展过程、伴随症状等。但如果患者病情较为危重时询问亦不必过于详细，可以一边处理一边补充询问。
患者不适症状主要分为以下三个方面。
1）毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难，支气管分泌物增多严重者可出现肺水肿。
2）烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤，常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动、牙关紧闭、颈项强直、全身抽搐等。
3）中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。
（4）相关体格检查和一般检查。
1）一般检查：主要靠视诊和嗅诊，包括皮肤、黏膜色泽及出汗情况、精神状态和气味。有经验的医生往往能直接感受到，有机磷农药中毒患者常见全身出汗、有蒜味、缺氧时可有口唇及皮肤发绀。
2）相关系统的检查：常规的有呼吸系统的检查，因为有机磷农药可引起肺水肿，而且肺部湿啰音也是判断中毒的标准之一；另外如果患者昏迷则重点检查神经系统，包括神经体征的检查，肌力、肌张力检查，深浅感觉的检查等。
2.病情判断
根据患者或家属提供的中毒史，急性有机磷农药中毒的诊断很快就可明确，除此之外我们更应注重判断患者病情的严重性，其病情一般可分为轻、中、重度。
（1）轻度中毒：患者临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力降至正常值的50％～70％。
（2）中度中毒：毒蕈碱样症状加重，出现烟碱样症状，胆碱酯酶活力下降至正常值的30％～50％。
（3）重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状以外，患者还出现中枢系统的症状，表现为昏迷、抽搐，甚至还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭等，胆碱酯酶活力在正常值的30％以下。
3.进一步处理
（1）辅助检查：对有机磷中毒患者要马上检查胆碱酯酶活力，同时进行血常规检查及血气分析。
（2）清除毒物：①立即脱离现场，脱去污染的衣物，清洗污染的皮肤；②洗胃，口服中毒者直接用清水洗胃即可，直至没有蒜味；③导泻，洗胃后马上用硫酸镁20～40g或甘露醇150mL一次性灌入胃中；④血液净化治疗，对危重患者可用血液净化治疗，一般最好在中毒24h内进行，可反复进行。
（3）继续药物治疗：半小时后仍有症状则给半量药物，直至阿托品化或长托宁化。
同时补液、利尿加快入血毒物的排出。
4.收住观察，完善治疗
（1）一般处理：卧床休息，暂禁食。
（2）对因治疗：继续应用胆碱酯酶复能剂、抗胆碱药，加快毒物排泄。
（3）进一步对症治疗：主要针对患者的一些症状进行处理，比如患者出现胃脘部不适可给予护胃治疗等。
（4）并发症防治：防治肺水肿、脑水肿等并发症。
（5）监护：监测和护理。
1）监测：对患者生命体征、神志、瞳孔和尿量进行监测。
2）护理：包括翻身拍背、定时吸痰、褥疮护理等。
（6）完善各项检查：检查心电图、胸片、生化常规、尿常规、大便常规、血常规、血气分析等。
附：中毒的一般规律
对中毒的一般规律总结如下。
1.中毒的临床表现
吸入性中毒往往有喉头水肿、肺水肿，应注意呼吸情况，予激素及脱水治疗，必要时行气管插管；而口服中毒往往有腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状；皮肤接触中毒往往有皮疹、皮损等皮肤局部改变。
2.中毒的治疗
（1）清除尚未吸收的毒物。
1）吸入中毒者：尽快脱离现场，保持呼吸道通.和高浓度吸氧。
2）接触中毒者：尽快脱离现场，脱去污衣，清水冲洗污染的皮肤，或选择合适的中和物质中和。
3）口服中毒者：①催吐，大多可给予催吐治疗，但昏迷、休克、惊厥、心脏病、溃疡出血、服腐蚀物（强酸、强碱、汽油）者禁忌；②洗胃，中毒6h内洗胃效果好，其中酒精中毒应在2h内进行洗胃，可反复进行，但深昏迷、休克、消化道出血及服用腐蚀物（强碱、强酸、汽油）患者禁忌；③导泻及灌肠，导泻的禁忌证同“催吐”，导泻未起作用时应予灌肠，其禁忌同“催吐”。
所有口服中毒中，唯有强酸、强碱、汽油中毒不能洗胃、催吐及导泻，只能用中和物质解毒。
2）促进毒物排泄：补液、利尿、换血、血液透析、血液灌流等。
3）对症支持治疗：针对高热、水电解质紊乱、肺水肿、脑水肿、消化道出血、休克、肝损伤等进行对症治疗，并予营养支持治疗。
3.特效解毒剂
（1）有胆碱能兴奋、瞳孔缩小的：可用阿托品，复能剂只用于胆碱酯酶下降的有机磷中毒者。
（2）菊酯类中毒：阿托品0.5mg肌注。
（3）氟乙酰胺中毒：乙酰胺0.5g，tid，肌注，共7d。
（4）敌鼠中毒：维生素K10～20mg，q6h，肌注，至血止。
（5）强碱中毒：食醋。
（6）强酸中毒：氢氧化镁60mL＋牛奶。
（7）碳酸钠中毒：硫酸镁，若无硫酸镁则口服清水1000～2000mL。
（8）毒蛇咬伤：蛇毒血清。
（9）亚硝酸盐中毒：亚甲蓝50mg＋维生素C；（10）毒蕈中毒：阿托品＼二巯基丙酸钠0.5g，q6h静推＋激素10mg。
（11）重金属中毒：二巯基丙醇0.15g肌注q6h，之后q12h。
（12）氰化物中毒：亚硝酸钠0.5g＋硫代硫酸钠2支或亚甲蓝0.5g。
（13）硫化氢中毒：亚甲蓝0.5g＋硫代硫酸钠0.64g静推。
（14）苯中毒：葡醛内酯0.1g，肌注，bid。
（15）磷化锌：硫酸铜洗胃。
（16）阿托品中毒：毛果芸香碱5～10mg皮下＋新斯的明1mg肌注，15min后可重复。
（17）水杨酸中毒：维生素K止血。
（18）多塞平中毒：毒扁豆碱。
（19）阿片类中毒：纳洛酮0.8mg静推后，0.4mg／h，维持至清醒。
急性酒精中毒
急性酒精中毒是指饮入过量酒精或酒精饮料引起的中枢神经系统先兴奋后抑制的状态，严重者可出现心搏骤停、昏迷、呼吸抑制及休克。如果酒精中毒患者自行步入诊室，一般情况较好的，可以采取普通急诊处理程序，但大多酒醉患者都是被他人扶入或抬入，故而采用危重急诊处理程序。
酒精中毒一般分三期。
（1）兴奋期：血中乙醇达到500mg／L，患者可有恶心、呕吐、结膜充血、颜面潮红或苍白、头昏、言语增多有欣快感，有时喜怒无常，也有安然入睡者。
（2）共济失调期：血中乙醇达到500～1500mg／L，患者可表现为反应缓慢、语无伦次或含糊不清、步履不稳。
（3）昏睡期：血中乙醇达到2500mg／L以上，患者昏睡甚至昏迷，呼之不应，瞳孔缩小但对光反射尚且存在，呼吸缓慢往往有鼾音，严重时生命体征不稳定。
1.评估
马上评估生命体征和神志、瞳孔。
（1）生命体征：急性酒精中毒患者正常情况下脉搏、呼吸会偏快，血压会偏低，如果出现血压及体温明显降低考虑休克可能。若心跳呼吸停止，马上心肺脑复苏。
（2）神志、瞳孔：急性酒精中毒的患者严重时神志不清但反应一般都可以，评估其神志、瞳孔有利于判断酒精中毒程度，如果患者进入深昏迷状态（一切反射丧失），应及时进行抢救，并向家属发病危通知。
2.紧急处理
（1）同时快速处理。
1）保持呼吸道通.：急性酒精中毒患者一般都有呕吐，所以保持呼吸道通.尤为必要，主要方法是取侧卧位；有呕吐物堵塞气管时马上予清除，必要时气管插管开通气道。
2）吸氧：对于昏睡期酒精中毒患者，马上给予吸氧。
3）开放静脉通路：马上开放静脉通道，若无糖尿病病史可先予输注葡萄糖注射液，因酒精可使血糖下降。
（2）同时简洁询问病史。
1）一般信息：性别、年龄、职业。年轻饮酒患者一般饮酒量较多，要注意合并胃扩张及胰腺炎的风险；而中老年饮酒患者要注意有无合并心脏病及高血压等。
2）既往史：对于酗酒患者要特别注意心脏、肝脏情况及高血压、糖尿病以及外伤史。如果有相应病史应在诊疗过程中予以重视，特别是外伤史，因为患者处于昏睡状态可能根本不能提供自身的不适症状，此时有外伤容易漏诊。
3）此次发病情况：饮酒时间、酒的种类和量、不适症状。
饮酒时间：饮酒时间短的表现为急性中毒，有头昏、胡言乱语、呕吐等症状；而饮酒时间长的往往单单表现为酒精中毒并发症的情况，如胃痛、头痛、头昏等。
酒的种类和量：酒的种类大体包括白酒、黄酒、水果酿造的酒（葡萄酒、苹果酒等）、啤酒。其中，白酒酒精度最高，后劲足，饮酒者醉酒程度较深；啤酒酒精度较低，醉酒程度相对较浅，但喝的量一般较多，易引起胃扩张；而黄酒及水果酿造的酒介于上述两者之间。酒醉程度主要取决于酒的种类、量、饮入速度以及患者本身酒量。
不适症状：该类患者大多有恶心、呕吐，应注意呕吐物的色泽和量以及呕吐方式。色鲜红，考虑酒精刺激胃黏膜引起急性胃黏膜损伤出血；色为胆汁样，考虑患者呕吐量较多，胃内容物已基本吐尽。单纯的酒精中毒也可有喷射性呕吐，在患者呕吐时容易导致气管误吸致呛咳，严重者导致窒息死亡，也可致吸入性肺炎等，应予重视。该类患者还有头昏、头痛。还有一部分患者有腹部不适感往往提示胃的损伤，如果有明显的上腹部疼痛也可能是急性胰腺炎的表现，所以应谨慎鉴别。如果患者未昏睡大多有多语症状。
（3）相关体格检查和一般检查。
1）一般检查：包括皮肤黏膜、精神状态和气味。酒精中毒患者一般有面色潮红或苍白、有明显的酒味、情绪高涨、言语增多、思维跳跃等，部分患者可出现全身酒斑、有些患者会出现烦躁不安，而昏睡期则进入昏睡状态。
2）相关系统的检查：应进行神经系统、腹部及心肺的检查。神经系统的检查主要有病理反射、脑膜刺激征、肌力、肌张力及深浅感觉的检查；心肺检查主要为心肺的听诊；腹部检查主要是腹部的触诊（有无包块及压痛）等。如果患者同时有外伤，则应请外科医师进行相应的检查。
（4）如果患者昏迷则应进行心电监护。
3.辅助检查
根据以上处理，对疾病应有个初步的诊断方向。
（1）对不能确定有无糖尿病病史者，均应行血糖测定，因饮酒可致血糖下降。
（2）腹痛明显的应进行血常规、血淀粉酶的检查，必要时进行B超检查以明确是否为急性胰腺炎或是单纯的急性酒精性胃炎。
（3）腹痛同时伴有腹胀明显者应增加腹部平片检查，以明确患者是否伴急性胃扩张及胃穿孔。
（4）呕吐出黑色或鲜红色液体时，应进行呕吐物或者大便隐血检查，以明确是否合并急性的消化道出血。
（5）明显头痛且有头部外伤史的应进行头颅CT检查，以明确是否有颅内出血。
（6）患者有呕吐物误吸病史并有呛咳，肺部闻及啰音的应予胸片检查，以明确是否有吸入性肺炎。
（7）心脏听诊异常时应行心电图检查，以明确患者是否伴有心律失常。
4.初步诊断
对酒精中毒患者，主要诊断患者酒精中毒的程度以及有无并发症。
（1）酒精中毒的程度：患者处兴奋期及共济失调期的一般认为是轻、中度酒精中毒，而已经处于昏睡期的则认为病情较重需进行抢救。
（2）酒精中毒的合并症。
1）急性酒精性胃炎：饮酒后患者自觉有胃脘部疼痛或者有烧灼感，予制酸药物及保护胃黏膜治疗后缓解。
2）急性胃黏膜出血：饮酒后患者有恶心、呕吐，呕出咖啡样液或鲜红色液体，呕吐物隐血试验阳性，胃镜下可见胃黏膜充血水肿、局部渗血。
