4.初步诊断
结合患者病史、体格检查和辅助检查结果，对于多尿患者的病因诊断大致从三个方面进行考虑。
（1）内分泌疾病。
1）尿崩症：是下丘脑神经垂体功能减退、抗利尿激素分泌过少所引起的疾病，表现为烦渴多饮、多尿、失水、持续低比重尿，结合水剥夺试验和高渗盐水试验可诊断，也可行头颅MRI检查以便观察垂体形态。
水剥夺试验：试验前先排尿，测尿量、尿相对密度、血压、体重、血细胞比容，此后禁水8～12h，每2h排尿一次重复上述检查，尿崩症时虽然禁水但尿量仍多而相对密度不增加，体重因失水下降1.5～2.5kg，血压可有下降，血细胞比容升高。
高渗盐水试验：试验前禁水8h，清晨起床1h之内饮水每公斤体重20mL，30min插导尿管，每15min收集尿标本，测尿量，计算每分钟尿量，当连续2次每分钟排尿大于5mL时，开始静脉滴注2.5％NaCl溶液［0.25mL／（kg·min）－1］，历时45min。如滴注期间或滴完以后30min内尿量持续不减甚而上升，则静脉内注射0.1U垂体加压素。若为癔病性多尿，经高渗盐水刺激后能分泌足量抗利尿激素，则尿量明显减少；尿崩症患者则注射垂体加压素后尿量才明显减少。
2）糖尿病：典型症状伴有多饮、多食、多尿、体重下降；不典型者多见于老年人，尤其是老年肥胖者，仅表现多饮、多尿。典型的实验室检查表现血糖高、尿糖高，胰岛素释放和C肽检查不正常，不典型病例须做糖耐量试验方可确诊。
3）原发性醛固酮增多症：患者有顽固性高血压和低血钾、周期性肌肉麻痹、抽搐及痉挛，生化显示低钾，CT或MRI检查可发现肾上腺皮质腺瘤或增生。
4）原发性甲状旁腺功能亢进症：多由甲状旁腺腺瘤（占90％）引起，患者烦渴多尿，肌肉松弛，乏力软弱，恶心、呕吐，便秘。实验室检查血钙高，尿钙高，碱性磷酸酶升高。
X线检查可见骨膜下皮质吸收、脱钙或骨折、骨畸形等。
（2）肾脏疾病。
1）肾性多尿：有肾脏病史，肾功能检查尤其肾小管功能的检查表现异常。
2）急性肾衰竭：一般在急性肾衰竭少尿、无尿期后出现多尿期。其特点有肾功能减退，容易出现电解质紊乱。
3）慢性肾衰竭：慢性肾衰竭的早期往往表现多尿（主要是夜尿增加），尿相对密度低，多为1.010～1.012，尿渗透压低，放射性核素肾图表现低平曲线。
（3）功能性多尿。
1）精神性多饮、多尿症：患者往往可以耐口渴，此时尿量可以明显减少，而尿相对密度可升高至1.015以上。患者易同时有一系列神经官能症临床表现。
2）暂时性多尿：由摄水量过多或利尿剂应用引起。
5.处理
（1）一般处理：卧床休息、适当饮食、补充水分，有精神因素者保持安静。
（2）对因治疗：糖尿病予降糖治疗；垂体、肾上腺及甲状旁腺肿瘤者请外科会诊治疗；精神性多尿予镇静治疗；肾脏疾病予改善肾血流等治疗。
（3）对症治疗：多尿易引起电解质紊乱，所以尤应注意保持电解质平衡。
（4）出入量监测，当生命体征不稳定时须予心电监护。
（5）器质性疾病多需住院治疗。
尿路刺激征尿频、尿急、尿痛一般同时存在，合称为尿路刺激征。
尿频是指排尿次数明显增加（正常成人平均白天排尿4～6次，夜间排尿0～2次），可分为病理性和生理性的，病理性的一般合并有尿急、尿痛。尿急是指一有尿意需立即排尿，常出现尿失禁。尿痛是指排尿时尤其是排尿终末时会阴区、耻骨上区或尿道内出现疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛多因尿路感染引起，以上三个症状也可以独立出现，具体诊断处理步骤如下。
1.询问病史
（1）一般信息：包括职业、年龄、性别。育龄妇女出现尿路刺激征首先考虑尿路感染，50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难多见于前列腺增生，40岁以上男性尿路刺激征伴有无痛性血尿考虑膀胱癌可能。
（2）既往病史：包括结核病病史、糖尿病病史、尿路结石病史、尿路器械检查史、应用细胞毒药物及放疗史等，因上述疾病均可引起尿路刺激征。
（3）症状情况。
1）发生时间：尿路感染可反复发作。
2）病情程度：尿路感染的尿路刺激征是最明显的。
3）伴随症状：①伴脓尿、血尿、菌尿，首先考虑尿路感染；②伴腰痛、发热、肾区叩击痛，见于上尿路感染；③伴膀胱区明显不适或疼痛、排尿末烧灼样疼痛，多见于下尿路感染（膀胱炎）；④伴腰腹部绞痛和血尿，可见于尿路结石继发感染；⑤伴精神紧张但仅有尿频，多由精神因素引起。
2.体格检查
（1）生命体征：尿路刺激征患者的生命体征一般是稳定的，如果生命体征不稳定则马上进入危重急诊处理流程进行紧急处理并监护。
（2）一般检查：主要检查皮肤、面色、面容，尿路刺激征患者一般为急性面容。
（3）专科检查：主要包括肾脏大小、肾区叩击痛、膀胱大小有无充盈、前列腺大小等检查。上尿路感染及结石多有肾区叩击痛阳性；化学性膀胱炎表现为膀胱缩小；慢性肾盂肾炎表现为肾脏缩小；而前列腺肥大也可导致尿路梗阻引起尿路感染。
3.尿液检查
对于尿路刺激征的患者，尿液检查非常重要，尿液中出现白细胞＞5／Hp提示尿路感染，相反如果未发现白细胞则提示无尿路感染。
4.初步诊断
通过对患者病史、体征的了解，结合尿液检查结果，大致从以下两大方面考虑初步诊断。
（1）如果白细胞＞5／Hp，则首先考虑尿路感染，并需进一步检查以明确诊断。
1）尿培养检查：菌落计数≥105支持尿路感染的诊断，继续以下检查。
2）血常规：如果血常规中白细胞计数明显上升，结合患者有发热、腰痛、肾区叩击痛等全身症状考虑为上尿路感染（如急性肾盂肾炎）；如果血象不升高亦无全身症状而仅有尿路刺激征则考虑下尿路感染（如膀胱炎）。
3）明确上下尿路感染后：继续予彩超、腹部平片、排泄性尿路造影（IVP）检查寻找尿路感染的原因。
4）明确尿路感染的具体原因。①尿路结石：原有或无类似发作史，尿路刺激征伴腰腹部绞痛和血尿，肾脏彩超可见肾盂积水，甚至可以直接发现结石。②尿路肿瘤：伴有无痛性血尿，肾脏彩超或膀胱镜可予明确。③肾结核：伴有低热、乏力、盗汗等症状，也可有血尿，予PPD试验（结核菌素试验）、IVP（排泄性尿路造影）尿找抗酸杆菌等检查可以明确。④膀胱输尿管反流：可有长期的尿路刺激征，IVP可有助于诊断。
（2）尿液检查正常的尿路刺激征患者考虑为非尿路感染。其诊断具体有以下三种可能。
1）放射性化学性膀胱炎：患者有放疗、CTX（环磷酰胺）治疗史，有尿路刺激征，结合膀胱镜检查可进一步明确。
2）膀胱容量减少：患者有尿频显着、每次排尿量少，而尿急、尿痛症状不明显，行肾脏彩超检查可进一步明确。
3）膀胱调节功能障碍：患者伴有精神紧张、癔症及神经系统疾病史，其他辅助检查结果均正常。
5.处理
（1）一般处理：忌辛辣饮食，多饮开水。
（2）对因治疗：主要是抗感染治疗，上尿路感染治疗时间相对较长，下尿路感染治疗时间一般较短。在细菌培养结果出来以前予经验性抗生素治疗，一般选用氨基糖甙类、氟喹诺酮类、磺胺类、第三代头孢菌素类或半合成青霉素。
对于泌尿系统结石，运用碎石或手术排石治疗；对于肾结核，予抗结核治疗；对于肿瘤，则给予切除、化疗等治疗。
（3）对症治疗：针对患者出现的症状进行治疗。患者血尿可以进行止血治疗（具体药物详见“上消化道出血”一节）；伴有疼痛则予解痉止痛治疗，一般先用山莨菪碱或阿托品等胆碱能拮抗剂治疗，如果病因明确且上述止痛无效，则可予吗啡类药物止痛；伴有高热可以进行退热治疗（具体药物详见“发热”一节）。
（4）如果患者症状在急诊暂时不能得到有效解决，则予住院治疗。
紫癜
紫癜是皮下或黏膜下出血引起的皮肤或黏膜红紫等颜色改变的病征。根据出血大小可分为出血点（＜2mm）、紫斑（3～5mm）、瘀斑（＞5mm）；根据病因可分为血管性紫癜、血小板性紫癜和凝血障碍性紫癜。
1.询问病史
（1）一般信息：性别、年龄以及职业。有些职业可以导致紫癜的发生，如鞋制品行业从业人员容易发生苯中毒而出现紫癜。
（2）家族史和既往史：与家族史有关的往往都是先天性疾病，如马方综合征、血友病、遗传性血小板功能异常等。
如果原有类似情况且已明确诊断，则应首先考虑为该疾病导致的紫癜，比如原先有血液病的则容易继发出现紫癜。
（3）病情发展：包括起病时间、诱因、出血类型、发展速度、就诊情况等。
1）起病时间及发展速度：感染性紫癜、机械性紫癜、药物性紫癜往往发病较急，先天性紫癜发病较缓，而且有病史。
2）诱因：外伤、感染、输血、服药、进食异性蛋白食物均可以引起紫癜。
3）出血类型：仅表现为皮肤、黏膜紫癜者一般考虑血管性或血小板性紫癜，而迟发的反复紫癜甚至瘀斑、血肿往往为凝血功能异常所致。
4）伴随症状：①伴发热常提示感染性紫癜；②伴有严重出血多为暴发性紫癜、DIC、血友病等；③伴有关节疼痛、腹痛以及荨麻疹考虑过敏性紫癜；④伴有多处黏膜、皮肤毛细血管扩张，考虑遗传性毛细血管扩张症。
2.体格检查
（1）生命体征、神志、瞳孔：生命体征的观察对于紫癜患者来讲尤为重要。体温升高考虑感染，紫癜患者出血量大时会出现休克，而颅内出血患者往往会出现神志、瞳孔的明显改变，甚至可能昏迷，倘若生命体征不稳定或者神志、瞳孔有明显改变，则要马上参照危重急诊抢救程序进行紧急处理并监护。
（2）一般检查：①面色苍白是紫癜患者的常见体征，是出血后贫血的表现；②紫癜的形态要注意观察，包括出血面积、性质、对称性、严重度等；③过敏性紫癜常突出于皮面，分批对称分布，以两下肢多见，颜色慢慢变暗。
（3）相关系统的检查。
1）肝、脾的检查：主要检查肝、脾大小和软硬度。
2）皮肤的检查：束臂试验即对毛细血管壁施以压力，出现出血点≤10个为阴性，而＞10个则为阳性。
3）出血局部检查。
3.辅助检查
辅助检查对于紫癜患者的诊断尤为重要，通过检查基本上可以确定紫癜原因，常规的辅助检查有血常规和凝血系列检查。当考虑是DIC时，予鱼精蛋白试验和3P试验，如果试验结果均为阳性则考虑是DIC；当考虑为血液病时应予骨髓检查。
4.初步诊断
根据患者病史、体格检查及辅助检查结果来判断紫癜的具体原因。
（1）血管性紫癜常见的原因有：维生素C缺乏、过敏性、感染性、药物性、外伤性和体位性紫癜。
（2）血小板性紫癜常见的原因有：血小板减少（原发性、肝硬化、再生障碍性贫血、白血病所致），血小板功能障碍（骨髓瘤、白血病、原发性血小板功能障碍）。
（3）凝血功能障碍性紫癜：DIC、血友病、维生素K缺乏、新生儿暴发性紫癜等。
5.处理
（1）一般处理：注意休息，流质饮食。
（2）对症治疗：有时不一定能马上找到直接病因，所以先进行对症治疗。
1）血管性紫癜给予改善毛细血管通透性和脆性的药物治疗，如大剂量的维生素C、芦丁、维生素E、某些中药制剂等。
2）血小板性紫癜则给予升血小板药物，如利可君、肌苷等，严重血小板缺少或功能障碍可以输注血小板悬液进行治疗。
3）凝血功能障碍性紫癜则予补充凝血因子，往往通过输注凝血因子来治疗。
（3）对因治疗：这是治疗的关键，如过敏性紫癜予停用致敏物，同时给予抗过敏治疗；感染引起的紫癜给予抗感染治疗；原发性血小板减少性紫癜（ITP）给予激素或免疫抑制剂治疗等。
（4）并发症防治：患者全身各脏器均可出血，应注意观察和防治。
（5）同时给予监护：因为患者随时可能出现大量出血而危及生命，所以应密切观察其生命体征及神志、瞳孔的变化。
（6）在急诊初步处理患者病情稳定后，转入病房进一步检查治疗。
