常见肝功能检测正常值及临床意义
名称代号正常值意义 谷丙转氨酶ALT，GPT0～40单位／升显著增高说明大量肝细胞被破坏谷草转氨酶AST，GOT0～40单位／升显著增高见于急性心肌疾患和肝脏炎症碱性磷酸酶AKP，ALP35～110单位／升增高见于正常儿童或胆系阻塞疾患谷氨酰转肽酶GGT0～40单位／升与AKP相似，但特异性稍差血清总胆红素Tbil17～190微摩尔／升明显增高说明胆红素代谢障碍，可由肝脏疾病引起直接胆红素Dbil17～7微摩尔／升明显增高见于肝脏炎症或阻塞性黄疸血清白蛋白Alb35～55克／升过低表明肝脏长期严重受损血清球蛋白Glo20～30克／升过高表明肝脏长期严重受损白蛋白／球蛋白A／G15～25比值过低见于慢性肝病和肝硬化目前国内治疗肝功能损害的药物种类甚多，其疗效不尽相同（详见“保肝药物简介”一节）。审慎地选择药物非常重要。当然无论选择何种药物、何种剂型，均需在有经验地医师指导下进行。
（十四）移植肾慢性失活原因及预防
由于免疫抑制药不断更新，尤其是环孢素A应用后，移植肾的近期存活率有了明显增加，1年存活率由过去地50％提高到85％以上，但远期效果未能相应提高。主要是有不少肾脏移植受者在肾脏移植术后数月特别是1年或数年后，出现尿蛋白、高血压、血肌肝和尿素氮升高、肾功能逐渐减退的现象，最后导致移植肾功能衰退。这种移植肾功能减退，称为慢性移植肾肾病。其原因较多，慢性排斥反应为其中之一。
1定义和原因
慢性移植肾肾病的定义：肾脏移植术6个月以后，移植肾功能减退，出现蛋白尿、血肌肝和尿素氮增高、高血压、进行性贫血等，一般称为慢性移植肾肾病。
慢性移植肾肾病的原因：慢性移植肾肾病的确切原因目前尚不十分清楚，但研究表明，免疫因素和非免疫因素在慢性移植肾肾病中起很重要的作用。
（1）免疫因素
1）HLA（人类白细胞抗原）配型：目前确认良好的供受者HLA配型与移植肾长期存活有密切关系，在同种肾脏移植中起着十分重要的作用。HLA配型不良是影响移植肾脏长期存活最主要的危险因素之一。HLA不同位点的抗原所起的作用不相同，目前认为HLA抗原的重要性依次为HLA-DR、HLA-B和HLA-A。
2）急性排斥反应：急性排斥反应对移植肾脏长期存活有着重要影响，从未发生过急性排斥反应而有慢性排斥反应的病人不常见。急性排斥反应发生的时间、次数和程度均与移植肾肾病有着密切关系3）免疫抑制剂用量不足：肾脏移植术后预防排斥反应的最重要措施是合理应用免疫抑制剂，免疫抑制剂用量长期不足是发生慢性排斥反应的又一因素。目前新型的免疫抑制药物很多，要求针对每个人的具体情况，个体化、合理化地联合应用免疫抑制药物，防止发生排斥反应。移植术后应定时按量服用免疫移植药物，不能随意减量及更换免疫抑制药物，要定期复查免疫抑制药物（环孢素A、FK506、雷帕霉素）的浓度，使其良好地保持在治疗窗之内，防止因免疫抑制剂用量不足而导致慢性移植肾肾病。
（2）非免疫因素
1）供肾情况：良好的供肾质量是移植肾长期存活的非免疫因素之一。要求供肾质量非常好，供者年龄、有否高血压、供肾切取方式、热缺血时间、冷灌洗损伤、器官保存时间以及移植再灌注损伤等都是供肾质量的影响因素。另外，供肾大小与受者大小匹配也是一个重要因素，供肾偏小或受者体重及体表面积较大，对移植肾脏长期存活也有不同的影响。
2）高血压：各种原因引起的高血压是肾脏移植术后的常见病症，也是肾脏移植术后发生移植肾肾病的一个危险因素。高血压通过传递给肾小球循环中较高的压力使移植肾受到损伤，高血压程度与肾脏损伤程度及移植肾肾病的进展呈正比关系。慢性移植肾肾病又加重高血压的病情，两者互为因果，加重移植肾肾病进展。
3）巨细胞病毒（CMV）感染：有报道称，器官移植术后巨细胞病毒感染发生率为38％～60％，所以肾脏移植术后，很多医院给予常规口服抗病毒药物（更昔洛韦）2周，以预防感染。而肾脏移植术后为预防急性排斥反应，应用强有力的免疫抑制剂是CMV感染增加的主要原因。
CMV发病原因是50％成年人为隐性CMV感染者，几乎所有隐性感染者在肾脏移植后感染被激活。
供者CMV阳性的肾脏移植给阴性受者占全数的50％，试验证明，CMV感染可以加速慢性排斥反应的进展。大量临床统计证明，CMV感染的病人术后1年内急性排斥反应发生率较高，移植肾脏1年存活率较低。
4）药物性肾损害：环孢素A对肾脏移植的发展起了很重要作用，使移植肾的1年存活由50％提高到85％以上，因此以此作为肾脏移植术后最主要的免疫抑制药物。但是环孢素A使用不当可引起移植肾慢性损害。研究表明，环孢素A和FK506可引起肾小球入球小动脉痉挛，造成移植肾肾小球缺血，引起移植肾慢性损害。
在临床实践中，引起慢性移植肾肾病的免疫和非免疫因素没有明显的界限，二者可能交织在一起相互作用，比如，移植肾排斥反应可加重移植肾脏的损伤，导致高血压；而高血压又可加重移植肾脏的损害。普遍认为，慢性移植肾肾病可能是一个多因素共同作用的结果。
2诊断
慢性移植肾肾病一般发生在术后数月或数年以后，病程发展缓慢，移植肾呈缓慢的进行性功能减退，常持续数月或数年。初期多无任何症状，蛋白尿是慢性移植肾肾病的最早征象，早期应多加注意。
随着病情进展，血肌肝、尿素氮逐渐升高，并伴有高血压、进行性贫血等，最终移植肾脏功能衰竭。
在早期，彩色多普勒超声检查正常，无明显异常，到后期检查表现为移植肾实质回声增强，肾皮髓分界不清，肾结构紊乱，移植肾体积缩小，彩色多普勒检查显示各级动脉阻力指数增高。移植肾穿刺活检是诊断移植肾肾病最准确的方法。
经皮移植肾穿刺活组织检查：为有创性检查，必须在B超引导下并使用自动活检枪进行，这样成功率才高，并发症也较少发生。
检查一般在局麻下进行，使用16G的活检针损伤较小，并可取得满意的活检组织。穿刺退针后应压迫进针点5～10分钟，并平卧休息6小时，密切检查血压、心率，查尿常规有无血尿。
穿刺活检一般较安全，无严重并发症。常见的穿刺并发症有：血尿、肾实质内肿、肾周血肿、穿刺点肌肉血肿。罕见的并发症包括：
移植肾脏内动静脉瘘、尿瘘。经皮移植肾穿刺活检是目前肾脏移植术后最为确实可靠的诊断方法。可以对急性排斥反应、免疫抑制剂的肾毒性、急性肾小管坏死、慢性移植肾肾病和移植肾肾病复发等做出明确诊断，对治疗和估计预后都具有重要意义。
经皮移植肾穿刺活组织检查要求穿刺取材准确，并由丰富临床病理经验的医生做出诊断，两者结合才能做正确判断。
3慢性移植肾肾病的预防与治疗
（1）提高供肾质量HLA配型是影响移植肾长期存活的重要因素之一。除减少HLA错配外，避免使用年龄过大的供肾，尽量减轻移植肾脏的热、冷缺血的损伤，使供者与受者的体重、体表面积尽量匹配。
（2）防止急性排斥反应发生急性排斥反应程度、时间及次数都与慢性排斥反应有关，所以，个体化、合理化地联合应用免疫抑制药物，有效预防和及时治疗急性排斥反应，是预防移植肾慢性排斥的又一重要措施。
（3）减少肾毒性的免疫抑制药物用量调整免疫抑制药物用量，减少药物引起的肾损害及其对远期存活的不良影响，减少环孢素A和FK506用量，用霉酚酸酯及其他无肾毒性的免疫抑制药物来替代，以减少环孢素A用量不足引起的急性排斥反应。
（4）预防和及时治疗巨细胞病毒（CMV）感染有条件的医院应对供、受者进行CMV检查，以了解CMV感染情况。肾脏移植术后CMV感染十分普遍，术后使用抗病毒药物阿昔洛韦能有效消除移植物内CMV。目前很多医院在肾脏移植术后常规使用抗病毒药物治疗，以预防CMV感染发生。
（5）治疗高血压肾脏移植术后应重视对高血压的治疗，监测每日血压情况，及时应用并调整治疗高血压的药物，使血压稳定在合适范围内。对肾脏移植病人选用的降压药物多用钙离子拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂。
钙离子拮抗剂除可有效降低血压外，还可以改善因使用环孢素A而引起的入球动脉狭窄，继而出现的肾血流量和肾小球滤过率下降的状况。
血管紧张素转化酶抑制剂可降低肾小球高血压，并有效地降低蛋白尿和延缓移植肾肾病的进程。
（6）限制蛋白质饮食低蛋白饮食可以减缓移植肾肾病的进程，延迟移植肾衰竭的发生。长期高蛋白饮食可造成肾小球硬化，肾功能减退。限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物合成，达成减轻残肾压力、减少损伤、延缓移植肾衰竭的目的。限制蛋白饮食后，为防止营养不良，应给予必需的氨基酸，补充维生素并适当补钙。
（7）切除移植肾，再次肾脏移植慢性移植肾。肾病经积极治疗，移植肾脏功能不能逆转，血肌肝、尿素氮已达到血液透析标准时，可考虑切除移植肾，准备再次行肾脏移植手术。对是否切除移植肾脏，何时行再次移植，应根据每个病人的具体情况而定。
1）切除移植肾，恢复血液透析：有人认为，移植肾丧失了功能就应切除，这样可减少移植肾脏在体内引发的危险，如感染、出血等并发症；还可立即停用免疫抑制药物，以减少免疫抑制药引发的不良影响。切除移植肾可使体内抗体逐渐减少或消失，防治排斥反应的发生。切除后经血液透析3～6个月，体质恢复，抗体减少，再行又一次肾脏移植术，能取得良好效果。
2）直接再次肾脏移植：移植肾脏功能丧失，如无移植肾感染及严重并发症，身体状况良好，则不必切除移植肾脏，可配型后直接再次肾脏移植，这样可免除血液透析带来的痛苦和经济负担。另外，因没有中断应用免疫抑制剂，也可取得满意的效果。
我们认为，是否切除移植肾，何时再行肾脏移植，应根据每人病情、经济条件及供肾情况等决定。移植肾脏丧失功能并有感染、积水、发热，移植肾区胀大、疼痛，出现血尿和反复出现排斥症状，应先切除移植肾，恢复血透，而不应直接行再次肾移植术。
不切除移植肾脏，恢复血透后，免疫抑制剂不应立即停服，应逐渐减少免疫抑制剂用量，否则会出现发热、移植肾脏胀痛、血尿等排斥反应症状，有时会危及病人生命。当移植肾逐渐萎缩后才能停药。
另外，再次移植一定要慎重，须严格配型，因为再次移植肾的存活率明显低于第1次移植。有报道指出，因免疫因素而致移植肾失功可导致再次移植的第1年存活率有20％的差异，所以再次移植手术时，淋巴毒试验、群体反应性抗体试验、HLA配型均不能马虎对待，以提高再次移植肾的存活率。同时，术前应使用舒莱、抗Tc单抗（赛尼哌）、ATG等预防急性排斥的药物，必要时术前行血浆置换3～5次，以提高移植肾成活率。
