3.盆底组织损伤者多见 骨盆底由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。如果骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能。妊娠前患有阴道脱垂或子宫脱垂的患者容易在妊娠期发生子宫嵌顿。正常宫颈外口位于坐骨棘水平以上，当盆底肌及筋膜、子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因引起其张力减低而导致支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠可发生向下移位。一旦妊娠的子宫向下移位后不能返回其原有正常位置，子宫嵌顿即发生。分娩损伤为子宫脱垂的最主要原因，第二产程延长、产后过早参加体力劳动、腹压过高、长期慢性咳嗽的妇女容易发生子宫脱垂，临床上对于这些妇女发生与妊娠相关的急腹症时，需考虑子宫脱垂或子宫嵌顿的可能性。子宫脱垂偶见于初产妇，其主要原因为先天性盆底组织发育不良。
4.后倾后屈的子宫多见 后倾后屈的子宫多由盆腔炎症、粘连引起；部分女性为先天性后倾后屈子宫，约占20%。后倾后屈的子宫多随妊娠子宫增大而自然复位，但因盆腔炎症！盆腔子宫内膜异位症、术后粘连、子宫后壁的子宫肌瘤等，子宫体在子宫峡部水平向后弯曲，后倾后屈的妊娠子宫底部向上、向后增大，而子宫峡部和颈部向前上方增大，使子宫体与子宫颈形成向后反屈的角度，当遇真骨盆入口处的阻挡，妊娠子宫可嵌顿在真骨盆内。此后的子宫继续增大，却不能超出真假骨盆的交界，表现出流产的临床症状。
5.骨盆异常者多见 男型骨盆、扁平骨盆、类人猿型骨盆均比女型骨盆容易发生子宫嵌顿。另外，骨盆有骨折史，尤其是粉碎性骨折史的女性更易发生子宫嵌顿。
6.起病不典型 妊娠期急性子宫嵌顿患者多以先兆流产、腹部不适、排尿困难、尿潴留、急腹症等症状入院就诊，缺乏典型的临床症状，临床上容易漏诊及误诊。
二、诊断
1.临床症状
（1）先兆流产症状。缓慢起病者多表现为孕中期的先兆流产症状，出现无明显诱因的阴道不规则流血，呈点滴状，并伴下腹疼痛。疼痛可表现为间歇性下腹坠痛，有时可扪及宫缩。如果嵌顿子宫未影响到子宫血供或胎盘血供，可无急腹症表现，听诊胎心音可正常。
由于后倾后屈的子宫嵌顿在真骨盆内，随妊娠月份增加，子宫增大受限，可影响受精卵着床、胎盘血供及胚胎发育，引起胎盘缺血甚至剥离，诱发宫缩，导致反复阴道出血、腹部坠胀，多在妊娠中期发生流产。
（2）梗阻症状。增大嵌顿的子宫，向前压迫膀胱和尿道，向后压迫直肠和输尿管，向两侧压迫盆腔血管，可分别引起邻近器官或血管受压的症状。子宫颈因杠杆作用被牵引于前上方，达耻骨联合的后方或前上方，压迫膀胱颈部及尿道上部，造成输尿管、尿道梗阻，出现尿频或排尿困难；若尿潴留过久，可发生膀胱炎、出血、坏死，以至膀胱破裂、肾积水等，甚至可严重影响肾功能而危及生命。增大的子宫嵌顿在子宫直肠窝，压迫直肠前壁下段，使肠腔狭窄或弯曲，导致粪便通过障碍而排便困难。流产后，因子宫缩小，梗阻症状可获得缓解或消失。
（3）急腹症症状。急性起病者可因体位骤然改变引起，出现急腹症症状，患者表情痛苦，大汗淋漓，可伴体温升高，易与外科疾病相混淆。发生子宫嵌顿后，孕妇除表现为急性腹胀、腹痛、腹肌紧张外，还可扪及由于诱发流产或早产而出现的宫缩。子宫腔内压力突然改变可发生胎盘早剥，表现为持续性子宫收缩、阴道流血、宫底升高、胎心音改变或消失，严重者可发生失血性休克、DIC、羊水栓塞而危及生命。
（4）子宫破裂。极个别的情况下，子宫嵌顿可以妊娠至足月。嵌顿的子宫底黏着于骨盆，子宫前后壁为适应胎儿生长发育而向腹腔伸展，使子宫后壁下段突入子宫直肠窝，呈“袋状子宫”，宫颈外口固定在耻骨联合上，产时势必影响先露部进入宫颈，此情况若被忽视，阴道试产将导致子宫破裂。
2.查体
（1）腹部检查。提示腹肌紧张，子宫轮廓清楚、活动受限，可扪及规则或不规则宫缩，胎位异常。胎盘早剥时，可扪及持续性宫缩，患者拒按。听诊示胎心音异常或消失。发生先兆子宫破裂时，可见病理性缩复环，子宫张力增高，板状腹。
（2）包块。向上嵌顿于骨盆入口平面的子宫可突出于腹壁，表现为腹部包块为轮廓清晰、张力较大、活动受限的实性包块。因子宫脱垂而向下嵌顿的子宫，阴道检查时可见阴道内突出包块，易与子宫肌瘤脱垂相混淆，实为嵌顿的子宫肌层。
（3）阴道检查。后倾后屈的子宫发生嵌顿时，双合诊检查宫颈无法暴露。子宫后倾后屈，倒向子宫直肠陷窝，活动受限。脱垂的子宫发生嵌顿时，阴道检查提示胎位异常，臀位或足先露，子宫颈部分或全部突出于阴道口外，直径4~5cm，紫红色，平卧位后不消失，回纳困难，无（或有）活动性出血，阴道壁可无膨出。
3.辅助检查
（1）B超检查可提示子宫极度后倾后屈状态，胎盘多位于子宫后壁。
（2）导尿管插入困难，进入尿道后似有东西阻隔，这可能由宫颈梗阻引起。
（3）对于子宫倒向子宫直肠陷窝压迫直肠引起肠梗阻者，腹部立位X线检查可见液平面及肠管积气等特征性表现。
三、鉴别诊断
妊娠子宫急性嵌顿起病急，缺乏特征性表现，需注意与胎盘早剥、先兆子宫破裂、子宫破裂及肠梗阻相鉴别。
1.胎盘早剥 胎盘早剥的病因有孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高、吸烟、滥用可卡因、代谢异常、有血栓形成倾向、子宫肌瘤等，发生在妊娠20周以后。根据剥离程度不同，临床表现严重程度不同，主要表现有腹痛、阴道流血、腰痛或腰背痛，严重者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。胎盘早剥使大量促凝物"66-质进入母体血液，导致DIC，发生凝血功能障碍。体格检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时亦不能松弛，胎位扪及不清，胎心消失。需注意，妊娠20周以后的子宫嵌顿可诱发胎盘早剥的发生。
2.先兆子宫破裂和子宫破裂 多发生于梗阻性难产、外伤后、瘢痕子宫及子宫收缩药物使用不当。子宫嵌顿引起的子宫破裂属于梗阻性难产，是由于妊娠至足月体检未能发现宫颈下段梗阻而发生，表现为产妇烦躁不安、下腹疼痛、排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。检查见心率、呼吸加快，子宫呈强直性或痉挛性收缩，子宫体及下段之间可见病理性缩复环，出现胎动频繁等胎儿窘迫征象。子宫破裂继先兆子宫破裂症状后突然出现下腹撕裂样剧痛，子宫缩复环停止或消失，腹痛稍缓和后可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、血压下降等休克症状及体征。检查见全腹压痛、反跳痛，腹壁可清楚扪及胎体，部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。
3.肠梗阻 子宫嵌顿引起的肠梗阻多属于机械性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止自肛门排气、排便，腹部可见肠型和蠕动波，听诊提示肠鸣音亢进，立位或侧卧位X线检查，多数可见液平面及胀肠袢。
四、治疗
对于孕中期尚未出现严重并发症的患者，目前主要治疗方法为复位，其复位方法为：排空膀胱后，行双合诊或三合诊，将嵌顿的子宫推出所嵌顿的盆腔平面，解除宫颈对尿道的机械性压迫。复位后嘱患者卧床休息，并应用硫酸镁或安定等抑制宫缩的药物预防宫缩，密切监护胎儿情况，并观察腹痛及阴道流血。
妊娠18周以上者，如经几次复位不成功，且出现严重并发症，可行中期引产术，必要时考虑剖宫取胎。术中同时缩短子宫圆韧带，使子宫保持前倾前屈位，预防下次妊娠再次发生子宫嵌顿。
对于孕晚期患者，可放宽剖宫产指征，尽量选用剖宫产手术终止妊娠。手术时是否同时行韧带悬吊术尚有争议，因为由于妊娠加重的子宫脱垂可能于产后得以改善，手术不是必需的。
五、诊治流程
1.预防 孕前行妇科检查及B超检查，了解子宫形态及位置，充分评估妊娠条件。对子宫极度后倾后屈或骨盆存在异常等高危人群，需要想到妊娠期有发生子宫嵌顿的可能，并做好预防措施。孕妇在妊娠16周以内，可行膝胸卧位帮助矫正子宫位置。早孕时可用子宫托，至孕4个月子宫自行回纳。晚孕期可抬高臀部，保持局部清洁、消肿治疗，保持大便通畅"尽可能将脱垂的子宫回纳。此外，应适量运动，避免突然的体位改变。
2.终止妊娠 中孕子宫嵌顿，如果多次复位不成功，出现严重并发症，需终止妊娠；对于妊娠32~37周的孕妇，应在促胎儿肺成熟的基础上，积极手术终止妊娠；对于妊娠已达37周的孕妇，应尽快剖宫产终止妊娠。
§§§第三节 产后子宫内翻
子宫内翻是指子宫底部向宫腔陷入甚至自宫颈翻出的病变，是一种罕见的产科严重并发症，一旦发生即出现出血及休克，未及时抢救者往往在发病3-4h死亡，严重威胁孕产妇生命。因此，早期诊断、及时治疗和正确处理第三产程是防治本病的关键。临床上以第三产程处理不当发生的急性子宫内翻多见。
一、概述
1.发病的原因
（1）经产妇、多产妇子宫肌层（主要是宫底或宫角部）薄弱，张力降低、弹性差，在受到牵拉或剥离胎盘、宫底不均勻加压或咳嗽、呕吐、劳动使腹内压增加的外力作用时，可发生子宫内翻。
（2）脐带绝对或相对过短，在胎儿娩出过程中牵拉使胎盘附着部位的子宫内翻。
（3）第三产程处理不当，盲目牵拉脐带企图使胎盘剥离或用力挤压宫底。
（4）当胎盘植入、粘连，胎盘未剥离或仅部分剥离时牵拉脐带，使胎盘植入部位的宫体与胎盘一起向宫腔内翻。
（5）合并黏膜下子宫肌瘤时，重力使部分宫体内翻。
2.分类
（1）按内翻程度分类。①完全性子宫内翻，指子宫内膜面完全翻出于子宫颈口的外面，露出阴道内。②不完全性子宫内翻，指子宫底向宫腔内形成不同程度的内陷，内翻下陷的宫底或近子宫颈或部分翻出于宫颈的外面。③内翻子宫脱垂，指内翻子宫体脱垂于阴道口外面。
（2）按发病时间分为急性子宫内翻和慢性子宫内翻。产后子宫内翻一般发生在第三产程，极少数发生在产后24h内。慢性子宫内翻多为急性子宫内翻未及时发现，迁延所致，多属于不完全子宫内翻
