§§§第一节妊娠子宫急性扭转
生理情况下约80%的子宫呈右旋状态，但旋转程度通常不超过30°。当旋转>45°，特别是接近或超过180°时，临床上可出现严重症状，称为病理性子宫扭转。急性子宫扭转可发生于妊娠期，也可发生于非妊娠期。妊娠子宫扭转比较罕见，可发生于妊娠各个阶段，多发生在妊娠中期。妊娠期，大多数孕妇子宫轻度右旋（顺时针），多认为与盆腔左侧乙状结肠和直肠占据有关。子宫扭转严重者可危及母儿生命，属妊娠期急症。子宫扭转后，可因子宫缺血导致胎儿窘迫或死亡。子宫扭转后，淤血浸润肌层，导致子宫卒中，大量组织凝血活酶进入母体血液循环，激活凝血系统，导致DIC。妊娠子宫扭转是最严重的产科并发症之一。
一、概述
1.发病原因 妊娠子宫随孕周增大而活动度增加，子宫颈与子宫下段增长、变软，其支持组织受体内激素影响而充血、疏松是发生扭转的生理基础。由于宫旁组织松弛，对子宫的支持作用减弱，妊娠期孕妇腹壁松，子宫活动空间增大，一旦发生子宫重心失衡的情况，则易发生子宫扭转。
2.好发人群
（1）子宫畸形。由于子宫形态异常，两侧韧带长短不一或一侧缺如，宫体左右不平衡，易发生子宫扭转。
双角子宫及双子宫由于形态异常，左右不平衡，导致重心偏移，易发生子宫扭转。妊娠时，一侧子宫因宫体增大，失去对侧圆韧带及阔韧带的支持，造成子宫扭转。单角子宫宫体上仅有一侧圆韧带、阔韧带支持，增大的子宫极易失衡，从而发生子宫扭转。残角子宫宫腔与对侧正常宫腔不相通，有纤维束相连，两侧子宫重量不均，子宫两侧拉力不等，易在突然改变体位时发生子宫扭转。
（2）附件缺如。子宫一侧附件缺如、圆韧带缺如，单角单附件子宫缺少固定位置的韧带支持，因左右不均衡而扭转。
（3）盆腔巨大肿瘤。盆腔巨大肿瘤可引起子宫重心偏转或维系子宫位置的韧带拉力异常，如巨大子宫肌瘤、卵巢肿瘤、圆韧带肿物等。另外，一侧输卵管淤血肿胀也是子宫扭转的好发因素。
（4）盆腔粘连。子宫外盆腔病变致盆腔粘连、牵拉或推移子宫偏离中线，子宫固定牵制作用减弱，是子宫扭转的诱因之一。
（5）胎位异常。胎位不正、胎先露未衔接导致子宫下段空虚，多胎妊娠者均好发子宫扭转。
（6）其他。经产妇、多产妇腹壁松弛，骨盆、脊柱异常患者子宫固定牵制作用减弱，因此在肠管蠕动剧烈、体位突然改变时容易发生子宫扭转。
3.好发时期 子宫扭转好发于孕中期，此时子宫增大后宫体进入腹腔。尤其是妊娠18~28周时，胎儿较小，胎位未固定，胎儿活动范围大，活动性较强，子宫易失去重心，支持子宫的韧带变松弛，细而长的宫颈因缺乏支持作用，在体位突然改变或腹压突然增加时容易发生扭转。
4.多数存在诱因 从子宫扭转的发病机制上看，患者多存在子宫重心失衡的高危因素，一旦发生体位突然改变或其他外力作用，导致子宫向一侧偏转而难以复位，则可发生子宫扭转。子宫扭转多发生于劳动后、性生活后、突然用力、持续不良姿势后，甚至可发生在某次剧烈胎动后。
5.扭转类型
（1）按扭转方向。分为顺时针扭转和逆时针扭转。正常妊娠时，腹部左侧有乙状结肠阻挡，子宫轻度右旋，放在诱因作用下子宫易发生扭转，并以右侧扭转（顺时针）最为常见。
（2）按扭转程度。分为完全子宫扭转和不完全子宫扭转。子宫扭转的程度一般为90°~120°。子宫扭转完全阻断血流供应为完全性子宫扭转，扭转的子宫尚存部分血液供应则为不完全子宫扭转。子宫扭转的好发部位在子宫峡部与体部之间，一旦发生完全性子宫扭转，子宫血液供应阻断，危及母儿生命。
6.误诊 子宫扭转的孕妇发病时多表现为急腹症，而孕妇发生急腹症时医师多考虑子宫破裂、胎盘早剥等，从而容易造成误诊或漏诊。
二、诊断
因临床表现缺乏特异性，绝大多数子宫扭转病例术前难以确诊。正确的诊断有赖于体查及辅助检查。
1.临床表现 孕妇多表现为突发性、持续性剧烈腹痛，活动或体位变化时加重，伴恶心、呕吐、腹胀、耻区坠胀或尿急、尿频、排尿、排便困难等，严重时可出现脉搏加快、血压下降等休克表现。此外，也有腹痛不明显而胎动减少来就诊的患者。大部分患者有不同程度的耻区压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征表现，部分患者可有阴道流血或流液。
扭转后由于疼痛刺激，反射性引起迷走神经兴奋，孕妇出现心跳减慢、恶心呕吐、出冷汗等症状；又由于扭转后的子宫肌纤维受牵拉，导致子宫张力增强，胎位不易查清；子宫扭转影响胎盘血流供应，易发生胎儿窘迫，重者可发生子宫周围血管嵌闭，子宫血运受阻，导致子宫卒中、胎盘早剥及死胎等。腹痛表现为原发于右下腹部，即扭转的宫颈部疼痛，随后迅速蔓延至全腹部，并继发胎盘早剥。损伤亦可导致子宫破裂。患者有血压下降、面色苍白、脉搏细速等失血性休克表现，但血红蛋白、红细胞计数下降不明显。
中期妊娠子宫扭转与足月妊娠子宫扭转不同，大多有板状腹、子宫增大、阴道顶端呈螺旋状改变等典型子宫扭转征象。足月妊娠子宫扭转常有腹部外形改变，分娩过程中产程受阻、活跃期延长、强有力的宫缩胎先露不下降等异常改变。由于子宫血管被扭曲、挤压，阻碍胎盘血液供应，胎儿胎盘血液循环障碍，胎盘循环阻力异常增高，脐血流频谱图表现为胎儿舒张期脐动脉血流断流。另外，中孕发生的不完全子宫扭转，由于固定的子宫后倾伴扭转会压迫宫腔内胎儿，从而导致胎儿畸形的发生率增加。
2.查体 体格检查可见孕妇面色苍白、血压下降，腹部有压痛及反跳痛、板状腹，子宫异常增大。腹部触诊提示胎先露高浮，跨耻征阳性。
阴道检查窥视宫颈时，宫颈暴露困难，宫颈位置较高，与胎头间有阻隔感，触不到先露部。宫颈外口未开，内口紧闭，阴道顶端呈螺旋状改变为其特征。少数患者发病时宫口已开，但手指进入子宫颈管有环状缩窄感（如宫颈环扎术打结前拉紧线的感觉），且宫颈位置甚高，反复用力检查均触不清子宫颈管长度。
足月妊娠子宫扭转时常有腹部外形改变，腹部触及紧张变位的圆韧带，阴道检查可摸到子宫动脉在前方搏动，可经腹触及子宫体与下段交界处因扭转而形成的横行凹陷，对侧则因圆韧带与子宫附件牵拉，张力增高而触之压痛，这妊娠转的特异性体。
3.辅助检查
（1）B超检查。提示胎盘位置与原来位置相反等改变时，应考虑子宫扭转。子宫扭转继发胎盘早剥，因此B超检查可提示胎盘早剥征象，同时还可见腹部透视气液平面、宫腔积血等。多普勒超声检查胎心可发现胎心异常改变或胎心消失。
（2）MRI。检查能发现子宫位置及形态异常，对诊断子宫扭转安全、有效，能正确区分肠道与骨盆疾病，判断子宫轴线的改变，对早期诊断子宫扭转很有价值。
（3）子宫扭转诊断要点。①妊娠前有盆腔疾病或手术史，如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、剖宫产史及多产史等。②主要发生于妊娠中晚期。③可有一定的诱因，如劳动或性生活后。④妊娠期突然出现急腹症、持续腹痛、子宫卒中及腹腔内出血等症状和体征。⑤腹部检查胎位不清、胎心异常或消失。⑥阴道检查宫颈位置较高、内口紧闭，触不到胎先露，阴道黏膜呈螺旋状改变。⑦B超检查发现阔韧带血肿、胎盘位置改变有助于诊断。⑧结合MRI检查有助干确诊。
三、鉴别诊断
子宫扭转极易与子宫不全破裂及胎盘隐性剥离相混淆，还需与脐带脱垂、盆腔感染、消化系统疾病等相鉴别。
1.子宫破裂 主要发生于分娩期，与阻塞性分娩、难产手术及滥用宫缩素等有关。临床上可表现为拔露或下降中的胎先露消失，曾扩张的宫口再次回缩，或触及子宫下段破裂口等，因此不难鉴别。
2.胎盘早剥 主要发生于妊娠20周后或分娩期，可伴有妊娠期高血压疾病，阴道检查无子宫破裂中胎先露消失、宫口回缩及扪及破裂口等改变。子宫扭转可因子宫血供受阻引起继发性胎盘早剥，胎盘部分或全部从子宫壁剥离，表现为不同程度的内出血体征。
3.脐带脱垂 因子宫扭转可表现为阴道流液、胎心异常，常可疑为脐带脱垂而导致误诊。脐带脱垂时，阴道检查可扪及或见到脱垂的脐带，并伴胎心音的异常消。
4.妊娠期高血压疾病 如果患者无明显急腹症表现，而以恶心、呕吐为主要症状就诊，需与妊娠期高血压疾病相鉴别。妊娠期高血压疾病多发生于妊娠20周以后，有血压、尿蛋白、血常规、肝功能、眼底等方面的改变。
5.阑尾炎 顺时针扭转的子宫，疼痛始发于右下腹宫颈处，随后可延至全腹，需与阑尾炎穿孔导致的急性腹膜炎相鉴别。
6.盆腔感染 以急腹症入院的孕妇需与妊娠期盆腔感染相鉴别。盆腔感染多有急、慢性盆腔炎的病史，或有宫腔手术操作等诱因。患者体温升高、阴道分泌物改变，无明显子宫形态改变。B超及阴道检查可帮助确诊。7.消化系统疾病 腹痛伴恶心、呕吐等症状的患者需与消化系统疾病相鉴别，应详细询问患者孕前及孕期是否有消化系统疾病病史，有无进食不洁食物及服药史。
四、治疗
临床上如遇到患者由于体位改变而突然出现急性病容、休克状态或胎心改变，不能单纯考虑体位性低血压、胎儿窘迫、胎盘早剥等常见并发症，还应考虑到有子宫扭转、子宫破裂的可能，并及时做出恰当的处理，以避免严重后果的发生。
妊娠子宫扭转的主要症状是腹痛，腹痛的程度与扭曲后造成的子宫缺血程度成正比，故扭转的程度越大、持续时间越久，子宫缺血越严重，而腹痛也就越剧烈。当孕妇出现急腹症时，产科医师要考虑到妊娠子宫扭转的可能，避免误诊，做到及时治疗，是提高母儿生存结局的关键。
治疗原则是：一经诊断，立即剖腹探查，根据具体情况进行扭转子宫复位、剖宫取胎或继续妊娠。如发生子宫卒中、坏死或感染，应行全子宫切除术或子宫次全切除术。在行剖宫产时，需由子宫后方切开；行全子宫全切除术或子宫次全切除术时，应先钳夹子宫血管，然后复位，再行切除。
手法复位：在即刻给予孕妇氧气吸入、50%葡萄糖40ml+氨茶碱0.125g静脉缓慢推注的同时，尽快进行手法复位。孕妇取左侧仰卧位，两腿屈曲，嘱孕妇深呼吸以减轻腹部张力。术者位于孕妇右侧，面对孕妇头端，双手分别置于孕妇腹部子宫体两侧，左手稍用力向孕妇左侧推动宫体，右手也随之稍用力向孕妇左、后侧推动宫体，然后左手向孕妇右腹部移动一下位置，并从右向左再推动宫体，右手也随之向孕妇右腹部移动一下位置，再向孕妇左后腹部推动宫体，如此反复推按子宫3~5次，子宫即可复位。子宫复位后，患者疼痛立即缓解，子宫张力很快消失，观察数分钟后，查清胎位，听胎心音逐渐恢复正常后，嘱孕妇卧床休息并严密监护。
妊娠子宫扭转的预后：①早中期妊娠子宫扭转。一旦诊断，立即剖腹复位子宫，解除导致子宫扭转的原因，可望继续妊娠，提高母儿生存率。②孕晚期或分娩期妊娠子宫扭转，一旦诊断，立即剖宫产，并行相应手术，解除产后子宫再次扭转的诱因。③及时诊治妊娠子宫扭转是挽救母儿生命的关键。第二节 妊娠子宫急性嵌顿子宫因形态或大小改变在盆腔或盆腔外的异常位置发生嵌顿，并导致一系列临床症状，称子宫嵌顿。妊娠子宫嵌顿是临床罕见疾病，多发生在妊娠12-20周，极少发生在足月妊娠。
一、概述
1.好发于孕中期 妊娠后子宫的变化是逐渐增大、变软。妊娠早期子宫略呈球形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周以后，增大的子宫逐渐均勻对称并超出盆腔，在耻骨联合上方可触及。子宫各部分中，以宫底增长最快，子宫下段次之，宫颈最慢。子宫峡部在妊娠后变软，妊娠10周明显变软，妊娠12周后逐渐伸展、拉长、变薄，成为宫腔的一部分。从上述改变可见：妊娠12周以后，子宫峡部变薄、变细长，子宫体部及底部增大、增厚，宫骶韧带、主韧带、圆韧带及盆腔结缔组织对子宫的支持作用减弱，此时子宫的活动度增大，容易在体位突然改变的时候进入异常位置或相对狭小的腔内，导致。
2.胎位异常者多见 妊娠期子宫嵌顿患者多见于胎位异常者。臀位、足先露者在一定诱因下，易发生子宫嵌顿。因先露形状不规则导致子宫下段形状不规则，当子宫失去盆腔结缔组织的良好支持后，因为重力的作用发生妊娠子宫脱垂，严重者嵌入中骨盆或骨盆出口。
