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第30章 外科疾病(1)

痔疮

痔疮是直肠下端黏膜下肛管皮肤下的静脉丛扩大、曲张而形成的静脉团。

直肠肛管位于人体下部,长期的立坐使下部静脉回流困难;直肠静脉无静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄位浅都是痔形成的基础。任何增高腹内压力的因素,如习惯性便秘、排尿困难、肝硬化腹水、盆腔肿瘤、妊娠等,都能使静脉回流受到影响,以致直肠静脉丛充血而扩张。直肠下端和肛管的慢性炎症,使静脉壁纤维化,失去弹性,也是痔发生的因素。

痔是一种常见病,男女均可发生,多见于成年人。根据部位不同,可分为内痔、外痔和混合痔三种。内痔位于齿线以上,由直肠上静脉丛扩大、曲张所致;外痔位于齿线以下,由直肠下静脉丛扩张,迂曲所致;因直肠上、下静脉丛彼此吻合相通,齿状线上、下的静脉丛均扩大、曲张、称为混合痔。

痔疮有以下临床表现:

(1)便时出血。特点是无痛,血色鲜红,便时出现。出血量一般不大,但有时出血量也可较大,然后出血自行停止。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等是出血的诱因。

(2)痔块脱出。痔发展到一定程度即能脱出肛门外,痔块由小变大,由可以自行回复变为须用物推回肛门内。

(3)疼痛。肛门沉重、疼痛,常与排便不尽感觉同时存在。痔块脱出嵌顿,出现水肿、感染时,局部疼痛剧烈。

(4)瘙痒。肛门周围瘙痒,甚至皮肤湿疹,常使病人极为难受。

(5)常见体征。血栓性外痔可见肛门周围为一突出的暗紫色长圆形肿块,表面皮肤水肿,质硬,压之很痛,不能活动。内痔或混合痔除非脱出,一般不能见之于外。

患痔疮最怕大便干燥,为防止干燥,每餐饭前,饭后吃1只梨子或2只香蕉,可以软化大便,增强肠道蠕动,顺利排便,以达到减轻创痛的作用,或用中医验方,即将蝎子、僵蚕各6克,焙黄、研末,分别装入15个破孔的鸡蛋中,搅匀后封好、蒸熟,每日临睡前空腹吃1个,连用15个为1个疗程。

患有严重痔核症又不适于手术治疗的病人,不妨试用不花钱、有良效又方便的提肛疗法:即每天早上起床前,每次大便后和晚上临睡前,用力收缩肛门及腹肌(俗称提肛)20~30下,通过这一紧一驰,一提一放,能使血管收缩和扩张,促进静脉血管回流,而达到破淤、去肿、消除痔核的目的。当然,此法并非几天就能见效的,而要持之以恒,1个月、2个月、甚至半年才能收到非药物可比的奇效。

腹外疝

腹外疝是腹腔内脏器官或组织,经腹壁或筋膜的缺损处,向体表突出而形成的肿块。腹壁强度减弱和腹内压增高是疝形成的根本原因。分为可复性疝、难复性疝、滑动性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝5种。

按发生的部位,腹外疝常见的有以下4类:

(1)腹股沟疝。发生在腹股沟区的腹外疝,又分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝2种。

腹股沟斜疝:多见于婴幼儿和中年男子。起初症状不明显,但在站立、行走或剧烈咳嗽等腹内压力增高时出现腹股沟区肿胀和轻微疼痛,以后在腹沟区或阴囊内有可复性包块,平卧或用手推后肿块消失。

腹股沟直疝:多见于老年体弱者,特别是伴有前列腺肥大排尿困难、慢性支气管炎和习惯性便秘者易增加腹压导致本病,表现为站立时腹股沟内侧隆起,但无疼痛及其它不适。

(2)股疝。多见于中年以上的经产妇,一般症状轻微,当久站或咳嗽使腹内压增高时,略有坠胀感。股疝的疝块一般位于腹肌沟韧带下方的卵圆窝处,呈半球形隆起,体积不大。

(3)脐疝。多见于小儿和肥胖的经产妇女。小儿脐疝在啼闹、便秘时脐部出现半球形包块,但无其它不适。成人脐疝可发生腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。当发生嵌顿时疝块变硬,出现腹痛和肠梗阻的症状。

(4)切口疝。有手术史。站立、行走、咳嗽、腹部用力时,腹壁切口处有肿块突出,可伴有消化不良、腹胀、腹部隐痛等不适。检查时腹部切口可见手术疤痕处隆起,可触及质软的肿块,站立时明显,平卧后消失。

对1岁以内的小儿的腹股沟疝暂不手术,可用棉绒束带压迫内环处,防止疝块突出,部分可在生长发育中,腹肌逐渐强壮而可自愈。小儿脐疝可用胶布固定法,即将脐疝还纳后,用小块柔软绒布垫住脐部,用5厘米的胶布从一侧腋中线横行紧贴脐部,每1~2周更换一次,半年内可愈。如胶布过敏,也可用5分钱大小的金属片,钻眼穿绳,用软绒布包裹后,按压在脐部。

对老年体弱不宜手术者可用疝带压迫于内环,日间缠带,休息时解除。

中医验方:内服小茴香15克,煎汤内服或补中益气丸内服,或用生香附(研粗末)、食盐各60克、酒醋各适量,炒热,布包频熨患处。

痈是发生于皮肤和皮下组织的化脓性炎症,但较疖少见,却更为严重,是由金黄葡萄球菌引起的多个相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性感染,多发于项、背等皮肤厚韧之处,患者多为中老年人。

患者感到局部红、肿、热、痛。皮肤呈酱红色炎性浸润区,高出体表1~2厘米、坚硬,一般有手掌大小或更大。中央区皮肤多呈坏死,很多粟粒状的脓头,形成不易脱落的脓栓,脓栓脱落后中心塌陷,脓血样分泌物溢出后状似蜂窝。周围组织明显水肿,与正常组织界限不清。局部灼热,压痛明显,区域淋巴结常有肿大,压痛。常伴有寒战和高热,头痛和食欲减退等全身感染症状。

痈较疖重,应保持疮口周围皮肤的清洁,避免对疮口的挤压摩擦。根据痈发部位,制动相应活动,如腋痈宜用三角巾悬吊上肢,脐痈、臀痈应卧床休息等。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①早期局部可行50%硫酸镁湿热敷治疗。

②炎症范围扩大,中央已形成坏死组织,全身症状逐渐加重者,应采用十字或双十字切开术,要深达筋膜,切断皮下纤维小梁,节除坏死组织,充分引流排脓。

③抗生素治疗:轻症,可口服复方新诺明或泰利必妥,或万古霉素。重症,肌注或静滴青霉素类药物。灭滴灵对厌氧菌效果较好。

④卧床休息,疼痛发烧者,可给予解热镇痛剂。

(2)中医药治疗。

①热毒蕴结(初期):皮肤鲜红、灼热疼痛,渐成高肿坚硬,伴见恶寒发热,头痛泛恶,舌红苔黄腻,脉洪数。轻者可无伴见症状。治宜清热解毒消肿。

方药:金银花20克,连翘、赤芍各15克,黄芩、山栀、荆芥、黄檗、夏枯草各10克,生石膏(先煎)、蒲公英、芦根各30克。

服上述方剂的同时,取煎后药渣用布包,湿敷臃肿部位。

②热毒壅滞(成脓期):结块局部疼痛加剧,痛如鸡啄,肿势高突,可伴见发热,口干苦,舌红苔黄,脉滑数。治宜清热解毒、透脓。

方药:丹参、生石膏(先煎)各20克,黄连、山栀、当归尾、川芎、皂刺、炮甲片、黄芩、连翘各10克,蒲公英、金银花各30克。

③余邪留滞(溃脓期):溃出黄白稠厚脓液,可夹杂有紫色血块,局部肿痛及全身症状亦逐渐消失。如脓疮口周围坚硬,脓水稀少,多为疮口过小,应扩疮排脓。治宜清热解毒、退肿。

中成药:六应丸或银黄片。体虚弱者,可配合服八珍丸。

④外治法:初期外敷金黄散、玉露散。溃脓期取九一丹或八二丹药线引流,脓未尽时外盖金黄膏,脓尽时用生肌散或白玉膏外盖。如疮口过小,应扩疮排脓后再用药。

急性淋巴结炎

急性淋巴结炎多继发于其他炎症病灶,是由化脓性细菌沿淋巴管侵入到局部淋巴结所致。故急性淋巴结炎常伴见有原发感染的病灶,如咽喉、口腔、头面部等感染,也可伴有颌下或颈部的淋巴结肿大、疼痛。致病菌多为金黄色葡萄球菌和链球菌。易发部位为颈部、腋窝和腹股沟部的淋巴结。

急性淋巴结炎轻者,受累的淋巴结肿大,可推动,并略有疼痛。重者,疼痛加剧,皮肤红肿发热,有明显压痛,肿大的淋巴结坚硬。如淋巴结化脓形成脓肿,局部触按可有波动感。严重者,脓肿向体表破溃,形成脓腔。伴见发热、恶寒、头痛等全身不适症状。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①首先治疗原发病灶。忌食辛辣食物。

②抗生素治疗:口服万古霉素或红霉素,或青、链霉素肌注。

③局部早期可热敷,脓肿形成应切开引流。

(2)中医药治疗。

①风热痰结(颈痈):多发于颈两侧,初起颈淋巴结处肿块,肿胀疼痛。经治疗如不消散,皮色转红,肿势高突,疼痛加剧,按之软有波动感即已成脓。溃后脓出呈黄白稠厚状,则肿退痛减,渐至愈合。常伴见恶寒发热、头痛、口干、便秘、尿黄,舌红苔黄腻,脉滑数。治宜疏风清热、化痰散结。

方药:金银花、瓜蒌各20克,连翘、淡竹叶、牛蒡子、荆芥、白芷、赤芍、瓜蒌、黄连各10克。高热者,加生石膏30克、山栀、黄芩各10克。肿块坚硬者,加丹参20克、皂刺10克、蒲公英30克。

②热毒蕴结肝脉(腋痈):多发于腋下淋巴结肿块,皮肤色不变,灼热疼痛,上肢活动不便,如疼痛加重,皮色转红,按之有波动感,寒热不退,则内已成脓。一般为脓出稠厚,肿消痛止。常伴见恶寒发热,口干苦,纳呆,舌红苔黄厚腻,脉滑数。治宜清热解毒、疏肝散结。

方药:柴胡、黄芩、山栀、半夏、龙胆草、连翘、夏枯草、枳壳各10克。脓成者,加皂角刺、炮甲片各10克、生大黄5克。

③湿热下注(胯腹痈、委中毒):多发于腹股沟或腋窝部淋巴结肿块,坚硬疼痛,皮色转红,灼热疼痛。若痛势不减,呈跳痛,则内已成脓,患肢伸屈及行走困难。溃破脓出,则逐渐愈合,常伴见发热恶寒,患肢沉重,舌红苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿、活血消肿。

方药:牛膝、苍术、车前子(包)、滑石(包)、赤芍、丹皮、萆薢各10克,黄檗12克,地丁30克,金银花20克,通草6克,赤茯苓15克。脓成者,加丹参20克、皂角刺、炮甲片各10克、蒲公英30克。

④气营两伤(溃脓后收口期):疮口脓水清稀,局部筋脉损伤,新肉难长,伴周身乏力,纳差,舌淡苔偏厚,脉细微数。治宜益气和营敛疮。

方药:生黄芪20克,白术12克,太子参18克,当归、白芍、陈皮、甘草、麦冬、牛膝各10克,山萸肉15克,防风5克,五味子6克。

外治法:初起可外敷金黄膏、玉露膏。也可用仙人掌捣烂掺醋外敷,或鲜公英或鲜地丁捣烂外敷。脓成期宜切开排脓。溃后可用九一丹或八二丹药线引流,外盖金黄膏或红油膏,脓尽改用生肌散或白玉膏。

急性阑尾炎

急性阑尾炎为常见腹外科急症,多发生于青壮年。阑尾腔梗阻和细菌的感染为本病的两个主要发病因素。按其病程发展的不同病理变化,可表现为3种临床类型:急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎。

典型的急性阑尾炎表现为突然发作的上腹部或脐周围疼痛,接着出现短暂的恶心和呕吐。几小时后,疼痛转移至右下腹。右下腹可有压痛和反跳痛,咳嗽时有局限性疼痛,低热。

临床典型特征是转移性右下腹痛、发热、胃肠道症状、麦氏征阳性,重者可有反跳痛,腹肌紧张,腰大肌试验阳性,闭孔肌试验阳性,直肠指诊右前上方有触痛,结肠充气试验阳性。如已形成炎性包块、脓肿时,则可触及有压痛的包块。

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