梅林
2009～2010年全球暴发流行的甲型H1N1流感，自2009年4月中旬开始暴发流行，截至2009年12月底，全球超过208个国家和地区，都有经实验室确诊的甲型H1N1流感病例，超过12220人死亡。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。本次疫情波及范围广，流行时间长，对全球的政治、经济、旅游等各方面都造成重大影响，世界各国对控制此次疫情的暴发流行付出了沉重的代价。
流行概况
1.全球流行情况
自1580年以来，流感大暴发，呈20～30年暴发一次。全球曾经有过几次流感的大流行1918～1919年的西班牙流感，第二波病死率为5%，造成2000万～4000万人死亡；1957～1958年的流感，15%～30%的人感染，100万人死亡；1968～1969年55个国家、地区的流感流行，造成150万～200万人死亡；1977年俄罗斯流感流行，造成众多在校学生感染。
2.本次疫情起源
2009年本次甲型H1N1流感疫情起源于墨西哥东部韦拉克鲁斯州佩罗特镇拉格洛里亚村里的一座养猪场。全球首例甲型H1N1流感确诊患者5岁男孩埃德加·埃尔南德斯就来自这个村庄。
2009年3月，在甲型H1N1流感病毒毒株确认前数周，该村3000余名村民中，一半人出现类似流感症状：呼吸困难，高烧不退，全身酸痛。其中大约450人被诊断为急性呼吸道感染，采取常规抗生素药物治疗后神奇般痊愈。4月初，墨西哥医疗人员对该村43名村民进行采样，结果只有5岁男孩埃尔南德斯被确诊患“猪流感”，后更名为甲型H1N1流感。
3.流感大流行警戒级别
根据世界卫生组织规定，流感大流行警戒级别共分6级。
1级：在自然界中，流感病毒长期在动物尤其是鸟类中传播，但从未有此类病毒导致人类感染的报告，即便从理论上讲它们有可能进化为可引发人类流感大流行的病毒。
2级：在家养或野生动物间流行的已知的动物流感病毒导致了人类感染，被视为有流感大流行的潜在威胁。
3级：某种动物流感病毒或动物流感病毒和人类流感病毒重组后的病毒，已经在人群中造成零星或小规模传染，但尚未出现足以导致人际间大流行的传播能力。
4级：某种动物流感病毒或动物流感病毒和人类流感病毒重组后的病毒，已经证实可在人际间传播，并在社区层面暴发，这是流感大流行风险增大的重要节点，但并不意味着流感大流行肯定会出现。
5级：某种流感病毒在同一地区至少两个国家的人际间传播。尽管在这一级别，其他大多数国家仍未受影响，但它是一个重要信号，表明流感大流行“正在逼近”。
6级：某种流感病毒在疫情发源地以外其他地区的至少一个国家发生了社区层面的暴发，表明病毒正在全球蔓延，这也是流感大流行级。
世界卫生组织将流感大流行级别分为6级，鉴于本次疫情自2009年4月13日发现后，迅速在全球蔓延，世界卫生组织在4月27日将甲型H1N1流感警戒级别直接提高至4级，两天后于29日提高至5级，2009年6月11日再次把甲型H1N1流感警戒级别升至6级，这意味着世界卫生组织认为疫情已经发展为全球性“流感大流行”。
4.甲流死亡情况
截至2009年12月31日，世卫组织统计全球确诊的甲型流感死亡病例达12220例，墨西哥、美国和加拿大三国死亡人数达6670人，欧洲死亡病例2422例。
我国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例120498例，包括境内118244例，境外输入2254例；死亡648例。
5.发生死亡及重症的危险因素及并发症
慢性基础病、肥胖、妊娠发生重症和死亡病例的危险因素；死亡病例的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、心衰、感染性休克等。
流行病学
1.病原学
甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科，甲型流感病毒属。典型病毒颗粒呈球状，直径为80～120纳米，有囊膜。为单股负链RNA病毒。
本次甲型H1N1流感病毒毒株含有猪流感、禽流感、人流感三种流感病毒的基因片段。
流感病毒分A、B、C三种：A型（即甲型）攻击力最强。甲型流感病毒又根据表面密布的两种蛋白质——血细胞凝集素（H）和神经氨酸酶（N）的不同分为不同的亚型；甲型流感病毒血凝素有16个亚型（H1～H16），神经氨酸酶9个亚型（N1～N9）。
猪流感是一种因甲型流感病毒引起的猪呼吸系统疾病，已从猪身上分离到4种主要的亚型为：H1N1、H1N2、H3N2和H3N1。
病毒抵抗力：对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
2.传染源
感染病毒的人是主要的感染来源，尚无动物传染人类的证据，隐性感染者也具有传染性。发病数和隐性（轻型）病例数大约是1：10。
3.传播途径
主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
4.人群易感性
人群普遍易感，患者多数年龄在25～45岁之间。
5.较易成为重症病例的高危人群
妊娠期妇女；伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者；肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素）；年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；年龄≥65岁的老年人。
临床表现及辅助检查
潜伏期：一般为1～7天，多为1～3天。
传染期：发病前1天至发病后7天。若病例发病7天后仍有发热症状，表示仍具有传染性，儿童，尤其是幼儿，传染期可能长于7天。
1.临床表现
（1）早期症状与普通人流感相似
包括发热（腋温≥37.5℃）、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。
部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。患者原有的基础疾病亦可加重。
（2）甲流与普通感冒区别
1）甲型H1N1流感
*3～6小时内会急速发高烧（37.8℃以上）且会急速的全身性肌肉酸痛、关节疼痛；
*80%以上会有严重的头痛；
*无流鼻涕但有咳嗽及喉咙痛；
*几乎没有打喷嚏（较不常见）；
*37.8℃以上的高烧会持续3～4天；
*大多数的人会有发烧恶寒；
*持续会有严重的疲劳感与虚弱；
*扁桃腺不红肿；
*会有严重的胸部压迫感。
2）普通流感
*逐渐发烧及轻微的全身性肌肉酸痛、关节疼痛；
*轻微的头痛；
*流鼻涕及咳嗽；
*打喷嚏；
*偶会发高烧；
*偶会有恶寒；
*轻微的疲劳感；
*扁桃腺红肿；
*无胸部压迫感。
体征：肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。
2.实验室检查
外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
3.病原学检查
（1）病毒核酸检测
以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
（2）病毒分离
呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
（3）血清抗体检查
动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
4.胸部影像学检查
合并肺炎时肺内可见片状阴影。
诊断
结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
1.疑似病例
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。
出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
对上述三种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
2.临床诊断病例
仅限于以下情况做出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
3.确诊病例
出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；分离到甲型H1N1流感病毒；双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
重症与危重病例
1.重症病例
出现以下情况之一者为重症病例：
*持续高热＞3天；
*剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；
*呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
*神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
*严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
*影像学检查有肺炎征象；
*肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；
*原有基础疾病明显加重。
2.危重病例
出现以下情况之一者为危重病例：
*呼吸衰竭；
*感染中毒性休克；
*多脏器功能不全；
*出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
临床分类处理原则
1.疑似病例
在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。
2.临床诊断病例
在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。
3.确诊病例
在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。
住院原则
根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。
优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。
不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。
高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。
轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。
治疗
1.一般治疗
休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
2.抗病毒治疗
服用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（达菲）、扎那米韦，对于临床症状较轻且无并发症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需用神经氨酸酶抑制剂。
对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。
奥司他韦：成人75毫克，每日2次，疗程5天。对于危重或重症病例，剂量可酌情加至150毫克，每日2次。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者根据体重给药：体重不足15千克者，予30毫克，每日2次；体重15～23千克者，予45毫克，每日2次；体重23～40千克者，予60毫克，每日2次；体重大于40千克者，予75毫克，每日2次。
出院标准
甲型H1N1流感确诊病例同时满足下列条件时，可以出院：
*体温正常，流感样症状消失≥3天，无并发症，临床情况稳定；
*流感样症状消失后，次日起连续2天（每天1次）咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阴性。
防控措施
1.病例隔离治疗和感染控制
采取居家或入院治疗；家庭成员和医务人员做好个人卫生和防护；收治病例的医疗机构做好相应的感染控制。
如发现为甲型H1N1流感病例，或流感样病例暴发疫情确认为甲型H1N1流感暴发：
立即将病例送当地定点医院隔离治疗。
做好医务人员和收治医疗机构内的感染控制。
病例达到卫生部制定的出院标准后方可解除隔离治疗。
2.密切接触者追踪和医学观察
密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，包括：
诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病的人员；与病例共同生活或有过近距离接触的人员；直接接触过病例的呼吸道分泌物、体液；可能暴露于病例污染的环境或物体的人员等；现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。
密切接触者管理：可根据实际情况，对密切接触者进行指定场所集中医学观察或居家医学观察；观察期间，密切接触者如出现急性发热或呼吸道症状，应立即送定点医疗机构进行隔离治疗、采样和检测，并对与其有密切接触的全部人员进行医学观察；医学观察期满，无异常情况，应及时解除医学观察，并由负责医学观察的医疗卫生机构出具书面健康证明。
3.减少人群接触
在暴发疫情波及的一定地域范围内，省级人民政府可根据疫情进展和动态评估，考虑采取学校停课、托幼机构停托、错时上下班、取消或推迟大型集会等措施。
4.学校、托幼机构及其他集体单位的防控措施
建立晨检制度，加强疫情的报告工作；隔离病例；停课和放假措施。
卫生行政部门应按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定，组织专家组对疫情进展和发展趋势进行分析、判断，根据风险评估的结果，与教育部门一起，参照以下原则向地方政府提出停课或放假措施建议。
原则上，停课的范围应由小到大，如由班级到年级，由年级到全校，由一个学校到多所学校等。
14天内，同一班级出现两例及以上甲型H1N1流感病例时，该班级可停课；14天内，同一学校或托幼机构有两个及以上班级停课时，该班级所在年级可停课；14天内，同一学校或托幼机构有两个及以上年级停课时，该学校或托幼机构可以全体停课。
停课前，除应告知学生、家长及教职工甲型H1N1流感相关知识；应让学生、家长及教职工与学校保持联系，报告其是否出现流感样症状；学校应向属地疾病预防控制机构和教育部门每日报告学生和教职工的健康状况。
停课时间一般为7天。
学校或托幼机构放假后须加强放假学生或儿童的校外管理，避免其在学校外的相互接触和聚集。
复课后，未痊愈的学生应继续居家隔离治疗，至其病后7天或症状完全消失后24小时（以两者之间较长者为准），方可上学。
复课后学校或托幼机构还应继续加强晨检和病例报告；向属地疾病预防控制机构和教育部门每日报告全校学生和教职工的健康状况持续14天。
5.甲型H1N1流感社区暴发
指在社区范围内，14天内多点出现多个甲型H1N1流感本地感染的确诊病例，且病例呈现明显的聚集性。
（1）社区流行
指在社区范围内，出现多起甲型H1N1流感暴发疫情，多例病人传播链不清楚，并且有持续传播现象。
（2）甲流H1N1社区暴发的防控措施
采取以传染源管理为主的综合性防控措施，减缓疫情传播、控制疫情蔓延。
1）专业措施
采取病例实行分类管理、加强重症病例救治、降低病死率、减轻疫情危害为主的综合性防控措施。
第一，加强和规范疫情报告制度，重点关注聚集性病例、住院病例和暴发事件的处置。
第二，医疗机构启用红外体温监测，加强预检分诊，为发热和上呼吸道感染病人提供外科口罩等防护用品，加强医护员个人防护，做好医院内感染控制工作。
第三，开展暴发疫情的流行病学调查，确定疫情波及范围，实施密切接触者追踪和管理，落实相应的防控措施。
第四，开展并加强流感样病例和不明原因肺炎病例的病原学筛查工作。
第五，开展学校、托幼机构症状监测和因病缺课监测，加强对养老院等重点场所的管理和流感样症状监测。
第六，公共场所、交通工具、集体单位采取以环境清洁和开窗通风为主的卫生措施，进行必要的消毒处理工作。
第七，根据防控工作实际需要，对高感染风险的密切接触者及高危人群实施预防性用药和疫苗应急接种。
2）社区措施
第一，依照有关法律、法规的规定，街道办事处或乡镇政府动员社会力量，对疫点隔离措施提供保障，包括对医学观察人员的后勤供应等。
第二，密切接触者实行集中医学观察或居家医学观察，医疗卫生机构每日对其实行随访、报告。
第三，建议流感样症状的病人居家休息，避免外出，限制或减少不必要的公众集会和旅游等活动。
第四，必要时对疫点进行隔离管制措施，疫区实施交通检疫。
第五，加强志愿者培训，组织和鼓励志愿者参与防控活动。
第六，维持社区正常生活秩序，保障居民生活必需品的正常供应。
第七，开展公众心理干预，加强心理疏导，减少和避免疫情对公众心理健康造成的不良影响。
6.其他措施
（1）勤洗手
外出后，要在流水下肥皂洗手。
（2）养成良好卫生习惯
不用脏手揉鼻子、眼睛等。
（3）多通风
经常开窗通风换气。
（4）消毒
家庭可采用含氯消毒剂如（健之素、84液等）500毫克/升，对物体表面地板进行湿式擦抹消毒。
（5）减少聚集
尽量少到人群密集场所。必要时戴口罩。
