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第79章 中医妇科(3)

3.肾阴阳俱虚证

主要证候:经断前后,月经紊乱,量少或多;乍寒乍热,烘热汗出,头晕耳鸣,健忘,腰背冷痛;舌淡,苔薄,脉沉弱。

治法:阴阳双补。

方药:二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸加菟丝子12g,何首乌10g,龙骨20g,牡蛎20g。

仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天10g,当归10g,盐知母10g,盐黄柏9g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

【预后】

治疗得当,调理适宜,多可自愈。

【预防调护】

(1)调情志。

(2)适劳逸。

(3)节嗜欲。

第七节带下病

带下的量明显增多,色、质、气味发生异常,或伴全身、局部症状者,称为“带下病”,又称“下白物”“流秽物”。

【病因病机】

脾阳虚、肾阳虚,水湿内停,下注任带;肾阳虚损,精关不固,精液滑脱;阴虚夹湿、湿热下注、湿毒蕴结,损伤任带。

【诊断】

带下量多;色白或淡黄,或赤白相兼,或黄绿如脓,或浑浊如米泔;质或清稀如水,或稠黏如脓,或如豆渣凝乳,或如泡沫状;气味无臭,或有臭气,或臭秽难闻。

【辨证论治】

1.脾阳虚型

主要证候:带下量多,色白或淡黄,质稀薄,无臭气,绵绵不断,神疲倦怠,四肢不温,纳少便溏,两足跗肿,面色白,舌质淡,苔白腻,脉缓弱。

治疗:健脾益气,升阳除湿。

方药:完带汤(《傅青主女科》)。

白术15g,山药15g,人参10g,白芍10g,苍术10g,甘草6g,陈皮12g,黑芥穗10g,柴胡6g,车前子10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

2.肾阳虚型

主要证候:带下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不断,头晕耳鸣,腰痛如折,畏寒肢冷,小腹冷感,小便频数,夜间尤甚,大便溏薄,面色晦黯,舌淡润,苔薄白,脉沉细而迟。

治疗:温肾助阳,涩精止带。

方药:内补丸(《女科切要》)。

鹿茸3g,菟丝子12g,沙苑子10g,黄芪15g,白蒺藜10g,紫菀10g,肉桂6g,桑螵蛸10g,肉苁蓉10g,制附子6g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

带下如崩,谓之“白崩”。治以补脾肾,固奇经,佐以涩精止带之品,方选固精丸(《济阴纲目》)。

牡蛎20g,桑螵蛸10g,龙骨20g,白石脂10g,白茯苓10g,五味子6g,菟丝子15g,韭子10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

3.阴虚夹湿型

主要证候:带下量不甚多,色黄或赤白相兼,质稠或有臭气,阴部干涩不适,或灼热感,腰膝酸软,头晕耳鸣,颧赤唇红,五心烦热,失眠多梦,舌红,苔少或黄腻,脉细数。

治疗:滋阴益肾,清热祛湿。

方药:知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加芡实10g,金樱子10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

4.湿热下注型

主要证候:带下量多,色黄,黏稠,有臭气,或伴阴部瘙痒,胸闷心烦,口苦咽干,纳食较差,小腹或少腹作痛,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉濡数。

治疗:清热利湿止带。

方药:止带方(《世补斋·不谢方》)。

猪苓10g,茯苓12g,车前子10g,泽泻10g,茵陈10g,赤芍10g,牡丹皮10g,黄柏10g,栀子10g,牛膝10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

若见带下量多,色黄或黄绿如脓,质黏稠或呈泡沫状,有臭气,伴阴部痒痛,头晕目眩,口苦咽干,烦躁易怒,便结尿赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑而数。治宜泻肝清热除湿,方用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加苦参10g,黄连9g。

龙胆草6g,柴胡6g,栀子9g,黄芩9g,车前子10g,木通3g,泽泻10g,生地黄10g,当归10g,甘草6g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

若见带下量多,色白,如豆渣状或凝乳状,阴部瘙痒,脘闷纳差,舌红,苔黄腻,脉滑数。治宜清热利湿,疏风化浊,方用萆渗湿汤(《疡科心得集》)加苍术10g,藿香10g。

萆10g,薏苡仁20g,黄柏10g,赤茯苓12g,牡丹皮10g,泽泻10g,滑石15g,通草10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

5.湿毒蕴结型

主要证候:带下量多,黄绿如脓,或赤白相兼,或五色杂下,状如米泔,臭秽难闻,小腹疼痛,腰骶酸痛,口苦咽干,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清热解毒除湿。

方药:五味消毒饮(《医宗金鉴》)加土茯苓10g,薏苡仁20g。

蒲公英15g,金银花10g,野菊花10g,紫花地丁15g,天葵子10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

【预后】

多可痊愈,失治、误治可致月经异常、瘕、不孕症等,带下日久不愈则应警惕恶性病变。

【预防调护】

(1)保持外阴清洁。

(2)避免感受湿邪,不宜过食肥甘、辛辣之品。

(3)避免多次宫腔手术。

(4)定期妇科检查。

第八节妊娠病

妊娠期间,发生与妊娠有关的疾病,称妊娠病,又称“胎前病”。

妊娠病的发病机理有四:一是阴血虚;二是脾肾虚;三是冲气上逆;四是气滞。

妊娠病的诊断:①首先要明确妊娠诊断;②与激经、闭经、瘕等鉴别;③根据临床症状和检查;④注意胎元已殒与未殒的鉴别,注意胎儿的发育情况以及母体的健康状况,必要时要注意排除畸胎等。

妊娠病的治疗原则,大多是治病与安胎并举,下胎以益母。

妊娠期间,凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品都应慎用或禁用(参照《中药学》妊娠禁用或慎用药物)。所谓“有故无殒,亦无殒也”。但须严格掌握剂量,“衰其大半而止”,以免动胎伤胎。

一、恶阻

妊娠早期出现恶心呕吐,头晕倦怠,甚至食入即吐者,称为“恶阻”,亦称之为“病儿”“阻病”。正如《胎产心法》云:“恶阻者,谓有胎气,恶心阻其饮食也。”

【病因病机】

(1)冲气上逆,胃失和降所致。

(2)脾胃虚弱:孕后血聚下以养胎,冲脉之气较盛,循经上逆犯胃,胃失和降。

(3)肝胃不和:孕后血聚下以养胎,肝火愈旺,上逆犯胃,胃失和降。

【诊断】

恶心呕吐频繁,头晕,厌食,甚则恶闻食臭,食入即吐,不食亦吐。重可出现全身乏力,精神萎靡,消瘦,更甚者可见血压下降,体温升高,黄疸,嗜睡或昏迷。

【辨证论治】

1.脾胃虚弱证

主要证候:妊娠早期,恶心呕吐不食,甚则食入即吐,口淡,呕吐清涎,头晕体倦,脘腹胀,舌淡,苔白,脉缓滑无力。

治法:健脾和胃,降逆止呕。

方药:香砂六君子汤(《名医方论》)。

人参10g,白术12g,茯苓10g,甘草6g,半夏6g,陈皮10g,木香10g,砂仁6g,生姜6g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

2.肝胃不和证

主要证候:妊娠早期,恶心,呕吐酸水或苦水,恶闻油腻,烦渴,口干口苦,头胀而晕,胸满胁痛,嗳气叹息,舌淡红,苔微黄,脉弦滑。

治法:清肝和胃,降逆止呕。

方药:橘皮竹茹汤(《金匮要略》)加姜、半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅。

橘皮10g,竹茹10g,大枣10g,人参10g,生姜6g,甘草6g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

经治未愈,呕吐剧烈,持续日久,变为干呕或呕吐苦黄水甚则血水,精神萎靡,形体消瘦,眼眶下陷,双目无神,四肢乏力,或发热口渴,尿少便秘,唇舌干燥,苔薄黄而干或光剥,脉细滑数无力,为气阴两虚之象。治宜益气养阴,和胃止呕。生脉散(《内外伤辨惑论》)合增液汤(《温病条辨》)。

人参10g,麦冬10g,五味子6g,玄参10g,生地黄12g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

恶阻重症经以上治疗仍无明显好转,浆水不进,尿酮体持续阳性,电解质紊乱者,需中西医结合治疗。

【预后】

恶阻经及时治疗,大多可治愈。若出现体温升高达38℃以上,心率超过120/min,出现持续黄疸或持续蛋白尿,精神萎靡不振等,应考虑及时终止妊娠。

【预防调护】

(1)消除紧张心理。

(2)食清淡、易消化饮食,忌肥甘、辛辣之品。

二、妊娠腹痛

妊娠期因胞脉阻滞或失养,发生小腹疼痛者,称为“妊娠腹痛”,亦名“胞阻”“痛胎”“胎痛”“妊娠小腹痛”。

【病因病机】

(1)血虚:孕后阴血益虚,胞脉失养。

(2)气滞:孕后肝失所养,肝失条达,血行受阻,胞脉不畅。

(3)虚寒:孕后复感寒邪,胞脉失于温煦。

(4)血瘀:阻滞子宫、胞脉。

【诊断】

妊娠期出现小腹部疼痛。

【辨证论治】

1.血虚证

主要证候:妊娠后小腹绵绵作痛,按之痛减,面色萎黄,头晕目眩,或心悸,少寐,舌淡,苔薄白,脉细滑弱。

治法:养血安胎止痛。

方药:当归芍药散(《金匮要略》)加何首乌10g,桑寄生10g。

当归9g,芍药15g,川芎6g,茯苓10g,白术10g,泽泻10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

2.气滞证

主要证候:妊娠后小腹胸胁胀痛,或少腹胀痛,情志抑郁,嗳气吐酸,或烦躁易怒,苔薄黄,脉弦滑。

治法:疏肝解郁,养血安胎。

方药:逍遥散(方见月经先后无定期)。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

3.虚寒证

主要证候:妊娠后小腹冷痛,喜温喜按,面色白,形寒肢冷,纳少便溏,舌淡,苔白滑,脉沉细滑。

治法:暖宫止痛,养血安胎。

方药:胶艾汤(《金匮要略》)加巴戟天10g,杜仲15g,补骨脂12g。

阿胶12g,艾叶6g,当归10g,川芎6g,白芍10g,干地黄10g,甘草6g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

4.血瘀证

主要证候:妊娠后小腹常感隐痛不适,或刺痛,痛处不移,或宿有瘕,舌黯有瘀点,脉弦滑。

治法:养血活血,补肾安胎。

方药:桂枝茯苓丸(《金匮要略》)合寿胎丸(《医学衷中参西录》)。

桂枝6g,茯苓10g,牡丹皮10g,芍药10g,桃仁10g,菟丝子12g,桑寄生12g,续断12g,阿胶10g。

每日1剂,水煎服,分2次服用。

【预后】

预后良好。病久可致胎漏、胎动不安、堕胎、小产。

【预防调护】

(1)避免过劳、持重、剧烈运动。

(2)禁房事。

(3)保持心情舒畅。

三、异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊娠”,以往习称“宫外孕”。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠。

宫外孕则仅指子宫以外的妊娠,不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载,但在“妊娠腹痛”“胎动不安”“胎漏”相关章节有记载。

【病因病机】

(1)气虚血瘀:孕卵不能及时运达子宫。

(2)气滞血瘀:胞脉不畅,孕卵阻滞而不能运达子宫。

【诊断】

1.未破损型

(1)病史:多有停经史及早孕反应,可有盆腔炎病史或不孕史。

(2)临床表现:多无明显腹痛,或仅有下腹一侧隐痛。

(3)检查

①妇科检查:子宫颈举摆痛,子宫稍大而软,与停经时间不符之囊性肿块压痛明显。一侧附件可触及薄壁之囊性包块,压痛明显。

②辅助检查:妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊,于一侧附件区可见混合性包块,或包块中可见胎心搏动。

2.已破损型

(1)病史:同未破损型。

(2)临床表现

①腹痛:患者突感下腹一侧撕裂样剧痛,持续或反复发作。

②阴道不规则出血。

③晕厥与休克:腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克,其程度与腹腔内出血量与出血速度有关,但与阴道出血情况不成正比。

(3)检查

①腹部检查:下腹部有压痛及反跳痛,以患侧为甚,腹肌紧张不明显,有移动性浊音。

②妇科检查:阴道后穹窿饱满,触痛,宫颈摇举痛明显,子宫稍大而软,但比停经月份小;出血多时子宫有飘浮感,子宫一侧或后方可触及肿块,边界不清,触痛明显,后穹窿饱胀。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚,但不易与子宫分开。

③辅助检查:妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊,于一侧附件区可见混合性包块,甚至于包块中可见胎心搏动,破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹窿穿刺抽出不凝血。

【辨证论治】

1.未破损期

主要证候:患者可有停经史及早孕反应,或有一侧下腹隐痛,或阴道出血淋漓;妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛,妊娠试验阳性或弱阳性;舌正常,苔薄白,脉弦滑。

治法:活血化瘀,消杀胚。

方药:宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)加蜈蚣、全蝎、紫草。

丹参10g,赤芍10g,桃仁10g,三棱10g,莪术10g。

2.已破损期

指输卵管妊娠流产或破裂者。

(1)休克型:输卵管妊娠破损后引起急性大量出血,有休克征象。

主要证候:突发性下腹剧痛,肛门下坠感,面色苍白,四肢厥冷,或冷汗淋漓,恶心、呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力。

治法:益气固脱,活血祛瘀。

方药:生脉散(方见崩漏)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)。

人参10g,麦冬10g,五味子6g,赤芍10g,丹参10g,桃仁10g。

(2)不稳定型:输卵管妊娠破损后时间不长,病情不稳定,有再次发生内出血的可能。

主要证候:腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐步减轻,可触及界限不清的包块,有少量阴道出血,或头晕神疲,血压平稳;舌正常或舌质淡,苔薄白,脉细缓。

治法:活血化瘀,佐以益气。

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