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第14章 治疗近视有哪些方法(1)

长期以来,人们进行了大量的近视眼治疗探索,“已有数不清的治疗方法”。除了传统的药物治疗外,近年来还出现了一些专门术语,如近视矫正法、近视性角膜矫形学、屈光性角膜成形术及近视性人工晶体植入术等。但对于一些方法的有效性与可行性,一直存在有很大的争议。一般认为,光学矫正——配戴眼镜是较好的、甚至是惟一的方法。随着科学技术的发展,以下手术疗法又取得了新的进展,如放射状角膜切开术、近视性角膜磨镶术、表面角膜镜片术及巩膜增强术等,给近视治疗提供了令人感兴趣的发展前景。至于国内外不断报道与流传的各式各样疗法,均可供借鉴与进一步研究参考。

一、近视药物治疗

1.局部用药

(1)阿托品(aropine):阿托品能阻断胆碱能神经对虹膜括约肌和睫状肌兴奋作用,而使瞳孔扩大和睫状肌麻痹。1%阿托品溶液滴入结膜囊后,经10~15分钟开始散瞳,须经10~15天才能复瞳。阿托品治疗近视的主要作用是松弛调节,消除视近物时过度紧张,短期滴用1%阿托品,能增进视力,降低屈光度。但停药后,屈光度通常又恢复到治疗前水平,如长期不间断应用,可防止近视的进展,有其实用的价值。1984年胡诞宁报道长期滴用阿托品溶液治疗近视,使近视度减少0.43个屈光度。1984年童蟾素提出,滴阿托品溶液对假性近视、良性近视均有疗效。但长期滴用阿托品溶液治疗近视不良反应较大,调节受到抑制,妨碍阅读,瞳孔散大引起畏光;有时引起口干、颜面潮红、发热、心跳加快等症状。因此在滴药后,须用手指压迫泪囊部,防止药液通过鼻泪管被鼻黏膜吸收,引起全身反应,对儿童尤应注意。

胡诞宁等曾比较1%、0.1%、0.01%3种不同浓度阿托品的作用,得出结论:作为长期治疗近视的药物,高浓度阿托品的疗效较好,但不良反应与并发症较多;低浓度的不良反应与并发症均较少,但疗效也较差。1%与0.1%的阿托品溶液每天滴眼1次,疗效较肯定;0.01%的远期疗效较差。

(2)后马托品(hpi):后马托品的药理作用与阿托品大致相似,阿托品为弱,其阻断胆碱能神经的能力,仅为阿托品的1%;但散瞳作用较阿托品快,持续时间短暂,一般能在滴药后48小时内复瞳。用1%~2%溶液滴眼,治疗假性近视,常可收到较为满意的效果。

(3)双星明(ropicamide):双星明为0.25%托吡卡胺溶液,具有阿托品15分钟后开始显效,可使瞳孔扩大和睫状肌麻痹,5个小时左右恢复眼的正常调节功能。

双星明对青少年调节性近视有效,对中间性近视的调节部分也有效,对近视有预防作用。每晚临睡前点眼,每次1~2滴,可连续使用1~3个月,视力恢复后停用,视力有波动时可重复使用。双星明具有药效作用快,维持时间短,不良反应少等特点,不影响患者的日常生活与学习,较容易被接受。是一种治疗调节性近视较为安全有效的药物,可在中小学生中推广使用。

0.5%托吡卡胺溶液,麻痹睫状肌和散瞳作用较双星明强,可作为一种验光的常用药物,也可用于青少年近视的预防和调节性近视的治疗。

(4)咪多啉P(mydrin-p):本剂是以具有抑制副交感神经作用的托吡卡胺(ropicamide)为主要成分,与交感神经兴奋药脱羟肾上腺素(pthenylephrine)配合,作为检查用的散瞳及调节麻痹剂。托吡卡胺对瞳孔括约肌起弛缓作用,脱羟肾上腺素对瞳孔散大肌起收缩作用,因此,两者并用效果是相辅相成的。如果每5分钟点眼1次,每次1滴,点眼4~6次,短时间内可产生调节麻痹作用,4~5小时后,调节功能完全恢复正常。用0.25%~0.50%咪多啉溶液治疗近视,20世纪60年代在日本曾被广泛使用。1970年山地良一等用此药治疗近视,每日睡前点眼1次,增进视力和降低屈光度的有效率在60%以上。

(5)山莨菪碱(654-2):是一种新合成的胆碱能神经阻滞药,作用与阿托品类似,其主要作用为使平滑肌松弛,解除血管痉挛,并有镇痛及扩瞳作用,而毒性则比阿托品为轻。用0.05%654-2点眼治疗假性近视有效,但可使瞳孔扩大,学习略受影响。如将溶液浓度稀释至0.01%,即不出现扩瞳现象,并有提高视力作用,用于预防性点眼,能够防止发生调节性近视。

(6)去氧肾上腺素新福林,苯肾上腺素,(neosyneph rine):是合成的有旋光性的拟交感神经剂,作用与肾上腺素相似,但更持久,且毒性低。能刺激虹膜开大肌,使瞳孔扩大,并能使小血管收缩。本药扩瞳作用短暂,瞳孔恢复正常需5小时左右。本药用来治疗假性近视或中间型近视,每晚睡前给患者滴2.5%新福林眼药水后,次日起床时瞳孔即已恢复正常,不妨碍工作与学习。滴用新福林眼药水对眼局部有刺激性,并可出现头晕、心悸、皮肤寒冷等不良反应。

(7)洋金花:洋金花又称曼陀罗,是我国东汉时期名医华佗曾经使用过的中药麻醉剂。在洋金花生物碱中,主要含有东莨菪碱、阿托品和颠茄。洋金花能够抑制副交感神经,使睫状肌麻痹,瞳孔扩大,其药物作用与阿托品类似。

1973年李俊洙等曾用自制的0.25%洋金花溶液滴眼,1日3次,连续滴用2周,治疗60例110眼假性近视,收到了一定的疗效。

洋金花药性味辛温,有毒性,使用时应当注意,但因眼局部滴用吸收剂量甚少,尚不足以引起全身的不良反应和毒性。由于洋金花溶液滴眼可使瞳孔散大,并且调节麻痹持续时间较长,滴用后妨碍学习和工作,因而在使用上受到一定限制。

(8)夏天无与普鲁托品:夏天无为罂粟科植物伏生紫堇的干燥块茎,有扩张血管、降低血压等作用,其治疗近视的有效成分主要为普鲁托品。为探讨夏天无和普鲁托品的作用机制,以进一步提高青少年近视防治效果,1984年钟润先等研究了夏天无、普鲁托品眼药水对离体猫眼睫状肌的影响,结果显示,夏天无、普鲁托品对睫状肌均有解痉作用,后者强于前者。但与阿托品比较,作用机制不同,它们的解痉作用弱于阿托品,但没有阿托品那样的瞳孔扩大和眼内压增高等不良反应。

1984年钟润先等用夏天无眼药水点眼治疗近视小学生332眼,1个月后视力增进者为37.35%,视力恢复正常者为20.18%;用0.1%普鲁托品眼药水点眼治疗小学生近视381眼,1个月后视力增进者为45.14%,视力恢复正常者为22.04%。临床证实,夏天无与普鲁托品能够消除调节紧张,缓解睫状肌挛缩状态,二者治疗青少年近视,均可收到一定的疗效,但普鲁托品的疗效要高于夏天无。

(9)毛果云香碱(匹罗卡品,pilocarpine):能直接兴奋胆碱能神经节后纤维的末梢器官,如兴奋睫状肌和瞳孔括约肌,致使瞳孔缩小,调节痉挛。毛果云香碱还能扩张脉络膜静脉,加速眼球后部血液的回流,解除脉络膜淤血状态,从而降低眼压。用0.5%~1%毛果云香碱溶液治疗假性近视,每晚睡前点眼1次,可以持续治疗1个月,不会影响学习与日常生活,能增进视力,降低屈光度。

(10)新斯的明(neosigmine):本药具有抗胆碱酯酶作用,是副交感神经兴奋药有缓解眼痛、缓解睫状肌痉挛、瞳孔缩小、降低眼压、扩张眼内血管等作用。曾经由药厂批量生产,用3%~5%溶液治疗假性近视,但因效果不佳,故现已很少应用。

(11)丹参:丹参是一种含有维生素E等成分的中草药,具有扩张血管、改善末梢血液循环、降低血压、活血化瘀、理气开窍等作用。用丹参注射液原液滴眼治疗青少年调节性近视,无不良反应,效果良好。

(12)维生素K3:类似副交感神经阻断剂,与阿托品作用大致相同,但瞳孔不扩大,眼内压不升高;可能作用于平滑肌细胞的胆碱M受体,产生解痉作用。用0.5%浓度治疗近视效果显著,并能降低屈光度数,无不良反应。

(13)三磷酸腺苷(ATP):三磷酸腺苷是高能量的磷酸化合物,是供给机体能量的物质。适用于治疗调节疲劳,改善睫状肌功能,缓解睫状肌的过度兴奋,使睫状肌的作用恢复常态,能减轻或完全缓解假性近视的过度调节。

用ATP粉剂1支(20毫克)加入2毫升蒸馏水,配成1%ATP眼药水,直接点眼,安全,无刺激性,患者易于接受,效果较好。

2.全身用药

常用药物有ATP、维生素E、鱼肝油、钙片、维生素B族、中药等药物,其主要作用为提供眼组织正常发育所必须的营养物质,防止因营养不良而导致近视的发生,促进近视的发展。

二、近视的配镜治疗

1.眼镜矫正近视的原理及配镜原则

(1)眼镜矫正近视的原理

近视眼是当眼的调节作用静止时,平行光线入眼后,焦点成像在视网膜的前面。因此,在视网膜上为一不清晰的像。如果想使平行光线进入近视眼的视网膜上成焦点,必须把平行光线改为散开光线,这就要在眼前放一凹透镜。矫正近视所用的凹透镜片即为近视镜片,近视度数越高,则镜片中央凹陷程度越深。

(2)近视眼的配镜原则

①近视眼的配镜总原则是:能达到最佳视力的镜片当中,采用最低度数的镜片,否则会导致调节过度而引起视疲劳。

例如,一眼采用2.50屈光度、3.00屈光度、3.50屈光度,均可使视力达到1.0,所以验光处方应为2.50屈光度。

②对于3.00屈光度以下的近视,可以不戴眼镜看书阅报;对于3.00屈光度以上的近视要经常配戴,否则会增加视疲劳,且会使近视度数增加。对于小于6.00屈光度的近视,原则上应给予全部矫正,即矫正视力要达到1.0,但注意不能过矫。对于高于6.00屈光度的近视,要首先考虑患者的承受能力,一般情况可取所测结果的2/3作为制镜处方。对于已确诊为假性近视者,可以不配戴任何近视眼镜;对真假均有的混合性近视,原则是以矫正混合性近视中的真性近视部分。

③虽然配戴了合适的眼镜,但并不能防止近视眼的发展,因原来好眼不注意变成了近视,而现在用眼镜把眼屈光矫正,相当于原来的好眼,若用眼还不注意,当然可继续变化,近视度数会加深。如果能正确地掌握用眼卫生,不会因戴上合适的眼镜而使度数加深。当然如果眼镜配的不合适,肯定会对眼睛带来不利影响。

④验光处方的处理方法:凡近视在2.00屈光度以下者完全矫正;2.25~4.00屈光度可酌情减少0.25屈光度;4.25~6.00屈光度可酌情减少0.25~0.50屈光度;6.25~10.00屈光度可酌情减少0.50~1.00屈光度;10.00屈光度以上可酌情减少1.00~2.00屈光度。根据个人的耐受能力,分2~3次给予处方,每次相隔3~6个月,最后一次给予完全矫正处方时,双眼同时看视力表,在不影响用远视力情况下,双眼同时减去适当度数,这样即可锻炼睫状肌的调节功能,又能使调节与辐凑关系逐渐改变到正常。对15岁以下儿童,由于调节能力强可以一次给予矫正。

近视眼总的配镜原则是:轻度近视可一次完全矫正,中度近视可酌情分2次矫正。一般采用最低度数能达到最好视力的镜片,以防过矫。初次戴镜的成年人要酌情减去一定度数,以使患者感到不头晕脑涨为度。高度近视患者视远时可戴全矫眼镜,视近时可减去1/3;45岁以上患者视近时要减去老花度数。

⑤对近视配镜原则的参考意见:对于青少年中早期的轻度近视,不应过分地劝导配镜。在配镜前应先用阿托品等解痉药物处理。如处理后屈光度减少,视力增进,有假性近视现象,则更应避免配镜。对于青少年的轻度、中度近视,如因某种原因必须配镜,也不应以充分矫正,经常戴用作为惟一原则。作者见到一部分近视,调节力较弱,也易于疲劳,如充分矫正,经常戴用可能增加近视眼工作时的调节负担,加重疲劳,促进睫状肌痉挛,对近视来说是不利的。因此在配镜时应参照调节力量的多寡,选择适当镜片,对于调节力弱、易发生疲劳的病例,更不应在视近时戴充分矫正的眼镜,以免促进睫状肌痉挛的加重,可考虑给予不全矫正的镜片或在视近时不戴眼镜。

(3)配镜后出现不适症状的原因分析和处理原则

①戴镜视物变形,这是由于镜片本身存在的球面像差的光学现象所致,通过曲率较大的凸透镜视物时,会感到线条变“凹”,这是由于负畸变和正畸变造成的现象。这种现象的产生是由于镜片质量所致,只有更换好镜片才能解决。

②由于新换镜片与原镜片屈光度相差较大,所视物体大小也就不一样,再者新镜片与原镜片的曲率、光学中心的位置、眼镜与眼睛之间的距离、眼镜的倾斜角度等不可能完全一样,所以不习惯,感到不适,由于这些原因产生的不适症状,坚持戴一段时间即可适应,症状也就消失了。

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