本篇主要节选了乙肝的一些病例，同时也提及了丙肝、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、瘀胆性肝病等。
从“病毒性肝炎”典型的临床表现：乏力、腹胀、便溏，甚至发展为黄疸、鼓胀、痞气来看，应定位在中医的脾脏，而不是中医的肝脏。而从中医理论来看，肝炎毒性符合中医风邪的特点。主要表现有：①属一种外来的邪气，通过各种途径入血，在血中伏留，符合风伤血的特征；②属偏风之邪，偏入脾脏，符合脾风的致病特征；③邪气致病多不是直接伤脏，而是由其所化之气（化气为燥，复气为瘀）而伤，符合小邪入里渐成内伤的特征；④发病形式多伏留缓发或伏而不发，偶见即发。所以“病毒性肝炎”属于中医“脾中风”的范畴。
脾风的一般发病过程为：风邪中于脾脏，伏留于血分，或即发病，或缓慢发病。风邪伏藏于血分，潜藏不出，耗气伤血损精，化燥生瘀，日久则阴阳两伤，脾脏衰竭，脾病及肾，出现脾肾两伤。
根据邪气的轻重和素体体质的不同，脾风会出现的并病及转归有：可合并蛊病、劳黄、积聚（痞气）或肾水。
脾风的病机关键及治疗策略为：急发者病因为风，属风壅，化热成瘀生湿，当急则治标、以退黄为主；缓发者为伏风结于血分，化燥生瘀成积聚，治当理脾气、和阴气、养精血、散瘀结、防积聚或振脾阳，祛伏风。五脏传变，视气分、血分、脏腑之不同而随症治之。脾风传变为血分传变，治法不一，当视其轻重，主抓矛盾的主要方面，传轻者治脾，传重者治变。
基于以上认识，导师自拟牡蛎汤，由生牡蛎100g，五味子5g，砂仁10g，佛手15g，鸡内金15g，生甘草15g组成。方中生牡蛎，又名蛎蛤，重用二两为君，味咸平，性微寒，功可益阴气、理脾气、散结气、涩大肠。从古代医籍文献资料看，牡蛎还具有较好的补益作用，如《神农本草经》将其列为上品，《温病条辨》有一甲煎，是用生牡蛎一味治疗阴血耗伤又被误下导致精气两伤的下利。可见本方取牡蛎之补益精血，和阴敛气，理脾而不壅滞，且能涩大肠之功，具有软坚化瘀散结之效，久用又可防脾之积聚生成，实为治脾风之良药。五味子配砂仁共为臣药。五味子酸、微甘、微温，在此取其涩脾精之功。《本草纲目》载：“五味子……甘入中宫益脾胃。”李东垣指出五味子能“补元气不足，收耗散之气。”导师临床经验证实，五味子适用于多种类型的肝炎患者，尤其肝功能异常表现为转氨酶增高者。本方其用量少，一钱为轻，不可多用，防其收涩过度反碍气机。如前所述，本病以脾之精气两伤为本，脾气（阳）失运为标，故又臣以砂仁。砂仁性味微辛、微温，气芳香，归脾、胃经，功效为行气化湿、温中止呕，醒脾开胃；善行脾胃之气滞，且有温而不燥的特点。《本草求真》称其“醒脾调胃之要药”。佛手，微辛、微苦、微温，归脾、胃、肝、肺经。功可理气和中、燥湿化痰、疏肝解郁且性味平和，不伤津，不耗气，不化燥。鸡内金，微甘、性平，运脾健胃、消食化积之效最灵。生甘草，甘平，补气和中、调和诸药，且有补气不壅滞、不生热的特点。本病以脾之精血耗伤为本，脾精不能化气生阳，故又有气虚阳滞之势；失其精血之濡养，故有生热化躁的可能。所以，本方中的6味药，君一臣二佐三，药性皆为平和之品，正中本病病机。诸药合用，具有和阴气、理脾气、涩精气、散结气之功效。牡蛎汤适宜治疗脾风之邪气伏发，耗伤精血，脾气先虚的病机所致证候；常用于治疗因各种慢性病毒性肝炎以及自身免疫性肝炎、酒精性肝炎而致肝功异常者。
【病例1】
谷某，男，37岁。“乙肝大三阳”3年。实验室检查：丙氨酸转氨酶（ALT）105U／L，天冬氨酸转氨酶（AST）59U／L，γ－谷氨酰转肽酶（GGT）74U／L，大便略稀，时有腹满，乏力，食可。舌淡红苔薄白，脉弦细。
辨证：脾风伏发，精气不足。治则：和阴理脾。
处方：牡蛎汤加生薏苡仁15g，30剂，水煎服。
二诊：肝功正常。舌淡红苔薄白。处方：牡蛎汤，30剂，水煎服。
【按语】
本患者舌红苔白，为气分湿热之象，所以在牡蛎汤的基础上加用生薏苡仁，利气分湿热、且有健脾之功。二诊时，肝功正常，舌象正常，故上方去生薏苡仁，只用牡蛎汤调理1个月，以善其后。
【病例2】
关某，女，40岁。排便略难，微恶心，口甜。“乙肝”史，“小三阳”，丙氨酸转氨酶54．5U／L。舌淡红苔白，脉细。
辨证：脾风伏发，精气不足，大肠气滞。
治则：和阴理脾。
处方：生牡蛎100g，茯苓20g，五味子5g，佛手15g，甘草20g，白术20g，陈皮20g，生白芍25g，7剂，水煎服。
二诊：排便略难，右胁略痛，微恶心。丙氨酸转氨酶45．9U／L，总胆汁酸（TBA）22．7μmol／L。舌红苔白，脉细。
处方：上方加海金沙（包）30g，郁金15g，7剂，水煎服。
三诊：便调，肝功正常，舌淡苔白。处方：上方加鸡内金30g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者略恶心，口中甜味，为脾胃蕴湿之象，故以牡蛎汤为基础方。加陈皮健脾理气除湿，温胃行气止呕。又因排便略难，故加用白术运脾，生白芍和腹气。二诊时，右胁略痛，为合病邪结在经，故加海金沙利湿热散结气，郁金行气活血止痛，二药俱走胆经，而有利胆之效。三诊时，肝功正常，大便调，再加鸡内金健胃消食，善其后。
【病例3】
于某，男，30岁。“乙肝小三阳，胃炎，胃下垂”，时有脘痛，两胁下窜气或痛，大便正常。舌红苔白厚腻，脉弦细数。
辨证：①脾风；②胃脘痛。治则：利气清化湿热。
处方：三仁汤加郁金20g，白芍30g，枳壳15g，降香15g，生牡蛎100g，20剂，水煎服。
【按语】
本患者以气分湿热为主，故用三仁汤加生牡蛎为基础方。病人素患脾风，为脾脏病属血分，但邪气未发，病情以脘痛时作为主。合于舌脉，系中焦气分气分湿郁有热，故以三仁汤清化利气，合白芍、枳壳、降香以利血气，加牡蛎以护脾。
【病例4】
张某，女，65岁。时烦，脐周微痛，口干，乏力。患有“乙肝小三阳”15年。舌红苔白厚，脉细。
辨证：脾风伏留，气分湿阻。治则：理脾清气化湿。
处方：牡蛎汤加通草10g，杏仁15g，生薏苡仁15g，15剂，水煎服。
二诊：好转，有力，腹不痛，微烦少寐。处方：上方加百合30g，7剂，水煎服。
【按语】
此患与上例同有气分湿热之证，但气分之热稍轻，故本方用牡蛎汤理脾脏，并加用通草、杏仁、生薏苡仁通利气分湿热。二诊时，诸症好转，因少寐，故加用百合安心神，和心气。
【病例5】
刘某，男，53岁。“乙肝小三阳”10年余，因饮酒微黄，肝功异常，甲胎蛋白（AFP）＞200μg／L，经保肝治疗1个月，肝功好转，现便稀，微恶心，乏力。舌红苔白，脉细滑。
辨证：脾风酒伤。
治则：养阴理脾调血。
处方：生牡蛎100g，炙鳖甲（碎）30g，五味子5g，甘草30g，佛手15g，陈皮15g，桃仁10g，郁金20g，淡豆豉30g，7剂，水煎服。
【按语】
本例患者得病日久，脾风伏发又饮酒伤脾，两邪相加，出现黄疸，必有血分瘀热。张仲景云：“脾色必黄，瘀热以行。”指出黄疸是风邪中于太阴脾经，与血分搏结，化热成瘀，脾色外现而致，酒性辛燥，伤血生瘀结。故本方用桃仁牡蛎汤为基础方，加用郁金行气血清热，淡豆豉微辛微冷，透散气分郁热。桃仁牡蛎汤是治疗脾风而络瘀较重者。本病以脾之精血亏为本故运用的活络药当是不伤精血之品，桃仁微苦微甘性平，活血祛瘀生新且性柔润而不伤血。桃仁亦可用土鳖虫代之。
【病例6】
周某，男，42岁。实验室检查：“乙肝小三阳”，丙氨酸转氨酶53．6U／L，γ－谷氨酰转肽酶116．3U／L，总胆红素（TBIL）24μmol／L，无不适，时有胸痛，平素多饮酒。舌暗红苔薄白，脉细。
辨证：①脾风伏留；②酒伤肝络。治则：理脾复络。
处方：生牡蛎100g，佛手15g，甘草15g，郁金20g，桃仁10g，旋覆花（包）15g，五味子5g，7剂，水煎服。
二诊：自述无不适，血脂高，舌暗红苔薄。处方：生牡蛎100g，炙鳖甲300g，焦山楂100g，银杏叶100g，郁金100g，佛手100g，五味子50g，1剂为丸，每丸12g。
【按语】
本例同是桃仁牡蛎汤证。因患者时有胸痛，此属酒伤肝络所致，故加用旋覆花、郁金走胸胁经络，行气血，通经络而止胸痛。二诊时，无不适，血脂高，舌暗红苔薄，属血分，脾风在脏，暗耗精血，最忌饮酒过伤，饮酒越多，脏损越重，瘀结越易形成脾积。故以牡蛎汤为主方，而加焦山楂、银杏叶入血分，祛瘀浊，利血脉。
【病例7】
郑某，女，56岁。患“乙肝小三阳”1年，肝功正常，夜间口干。B超示肝回声增粗，分布欠均匀。舌淡红苔薄白，脉细。
辨证：脾风伏留。
治则：理脾养精消积。
处方：生牡蛎150g，炙鳖甲200g，穿山甲（代）50g，五味子50g，鸡内金100g，白术100g，当归10g，白矾30g，芒硝30g，黄精100g，茯苓100g，佛手100g，1剂为丸，每丸10g，每日3次。
【按语】
本患者是黄精牡蛎汤证。黄精牡蛎汤是治疗脾风而精损较重者。本患者夜间口干，苔薄白，为脾之阴精亏损之象。故用黄精牡蛎汤为基础方。黄精味甘性平，功可填精和益阴气，主入脾脏，为填脾精之要药，其特点是性柔润而不滋腻。本患者B超示肝内回声增粗，分布欠均匀，有渐成痞气、劳黄之势。故加用炙鳖甲软坚散结，又有填精气之效，甲珠破痰瘀之结，当归和血脉而去瘀血生新血，白矾、芒硝法取硝石矾石散，以软坚散结化痰祛瘀。本证虽肝功正常，但精血耗伤之象明显，应当缓治以求长安。
【病例8】
朱某，男，29岁。自幼“乙肝”，1999年出现“表面抗体阳性”，余（－），肝功能异常，微乏力，时有腹满，便溏。舌淡红苔薄黄，脉弦细。实验室检查：丙氨酸转氨酶70U／L，天冬氨酸转氨酶47U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶60U／L，碱性磷酸酶（AKP）141U／L，三酰甘油（TG）4．13mmol／L。
辨证：脾风缓发久伤。治则：理脾和阴消积。
处方：生牡蛎150g，佛手15g，焦山楂30g，甘草20g，五味子5g，黄精30g，鸡内金20g，7剂，水煎服。
二诊：血脂高。处方：上方加银杏叶20g，7剂，水煎服。
三诊：腹不满，便不稀，食佳，舌淡苔少。处方：上方加石菖蒲15g，葛根15g，10剂，水煎服。
四诊：丙氨酸转氨酶90U／L，天冬氨酸转氨酶47U／L，γ－谷氨酰氨转肽酶76U／L，自觉可。处方：生牡蛎150g，甘草20g，鸡内金20g，黄精20g，10剂，水煎服。
【按语】
本患者亦属黄精牡蛎汤证。因血脂高，苔少，故加用生山楂、银杏叶，理血脉消积。本证邪气在脏，既往过用苦寒辛燥为伤寒，治疗宜缓而久，症状好转，使脾气恢复，但“肝功”不良，其内伤未复。
【病例9】苏某，男，24岁。“乙肝小三阳”，无不适症状，易烦，口干。舌红苔薄，脉弦细。辨证：脾风伏发。
治则：理脾和阴，振奋脾阳，祛伏风。
处方：生牡蛎100g，桂枝10g，生白芍20g，黄精20g，知母20g，山药30g，佛手15g，竹叶10g，沙参20g，7剂，水煎服。
二诊：舌红苔白，脉弦细数，烦转。处方：上方加黄芪30g，茯苓15g，7剂，水煎服。另方：减竹叶、沙参、生牡蛎各70g，加炙鳖甲50g，7剂为丸，每丸12g，每日3次。
【按语】
本例是属牡蛎建中汤证。牡蛎建中汤是牡蛎汤与建中汤合方。本方能促进抗体的产生，增强患者免疫力，从而起到间接杀死肝炎病毒的作用。常用于病毒性肝炎的稳定期，若伴有腹痛、心悸、鼻出血、梦遗、四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥等为小建中汤的症状，则更为合适。此患者一诊时口干、心烦，故加用沙参滋阴清火，竹叶清心除烦。
【病例10】
宁某，男，20岁。实验室检查：“乙肝大三阳”，丙氨酸转氨酶55U／L，天冬氨酸转氨酶22U／L，无不良感觉。舌红苔白，脉弦细。
辨证：脾风缓发。
治则：理脾和阴，祛伏邪。
处方：牡蛎汤加桂枝10g，白芍15g，黄芪30g，15剂，水煎服。
二诊：肝功正常，丙氨酸转氨酶35U／L。处方：生牡蛎100g，炙鳖甲300g，佛手100g，桂枝75g，生白芍150g，鸡内金100g，甘草15g，黄芪150g，五味子50g，1剂为丸，每丸12g，每日3次。
【按语】
本例亦属牡蛎建中汤证。
以上各例分别论述了牡蛎汤证、牡蛎汤兼气分湿热证、桃仁牡蛎汤证、黄精蛎汤证。提示同是脾风，应注意气分、血分、精分的侧重点而准确用药。临床上病毒性肝炎的中医药治疗，多数医家以从肝胆论治，动辄清热解毒、疏肝利胆。不分本气、化气，不分急发、缓发，不分气分、血分，实为害，多坏病。
