危重患者在心肺复苏获得成功后，通常会被转入ICU 进行全面监护。在ICU，由医生、护士、呼吸治疗师、药剂师及相关技术人员组成的一支专业队伍，通过其独特的专业技术、对疑难问题的处理能力和对高难仪器的操作能力，对危重患者个体进行全面支持与护理，以维护其循环、呼吸、肾功能，确保心、肺、脑、肾等重要脏器的灌注，以及保持电解质和酸碱平衡，保证危重患者的每一系统得到最适当的治疗与支持，为专科的进一步诊治创造良好的条件。
本章主要介绍ICU 内危重患者常用的监测技术，包括血液动力学监测、呼吸功能监测、神经系统功能监测、肾功能监测、胃肠功能监测等以及危重患者评估与监护程序。
第一节 血液动力学监测
血液动力学监测主要是通过有创或无创的手段，获得血液动力学资料，判断患者的循环功能状态。有创血液动力学监测指通过置入一些特殊的监测导管，如动脉测压管、肺动脉导管等，并与监测仪器相连接，直接获得如动脉血压、心排血量（CO）、心脏内压力等数值，这些数值对危重患者的管理有非常重要的意义。心电监护、无创血压测定、体检、询问病史、化验等无创血液动力学手段对判断患者的循环功能状态也是十分必要和有帮助的。
一、无创血液动力学监测
（一）心率与心律的监测（心电监护）
危重患者需常规监测心率与心律。心电监护指通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形，以发现可能影响到血液动力学的过缓或过速心率以及致命和潜在致命的心律失常。心电监护仪常具有显示、记录、打印功能，还有储存、报警、24小时趋势回顾和记录功能，并可“冻结”示波图形，以供详细分析心电图。有的心电监护仪可提供心律失常分析、ST段分析以及血液动力学数据计算等等。
1.心电监护的方法。
（1）皮肤准备。患者的皮肤须干燥清洁，较脏的皮肤应先用肥皂擦洗。应使用干毛巾擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，用心电图备皮纸去除皮肤的角质层和油脂，必要时剃除毛发。不要用纯乙醇清洁皮肤，以免使皮肤干燥而增加阻抗。选择皮肤无破损，无任何异常的部位粘贴电极片。
（2）电极片的选择。从人体取得心电信号的敏感元件称为电极片。心电监护多采用一次性贴附电极片，由塑料膜或泡沫圆盘涂上黏接剂而成，起固定电极于患者皮肤的作用。圆盘皮肤面充以导电液，减少电极与皮肤间的阻抗。
（3）电极片的放置。电极片的放置应避开骨骼突起的地方，避免因活动引起的干扰。上肢电极片放在手臂连接躯干部位或肩的前、后、顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部。
（4）心电信号的输入。分为有线和无线两种。有线信号通过导线直接与患者皮肤接触，电极的信号输入监护仪内，是临床上最常用的监护方法。无线信号输入是指将与患者皮肤接触的电极通过导线引入一小型无线电信号发射装置，再通过无线电波将心电信号传到心电监护仪，称为“遥控监护”。此种方法适合于可起床活动的患者，但易受外界电波干扰出现伪差。
（5）监护导联的选择。持续心电监护常使用三导联和五导联系统。三导联监护导联有正电极、负电极和接地电极。分别形成综合Ⅰ 导联、综合Ⅱ导联、综合Ⅲ导联和单极胸导联。
五导联系统则增加胸前导联电极。
此外，选择计数准确的导联（QRS 振幅大于0.5mV，P、T波低于QRS 的1／3）也是心电监护重要的环节。
2.床边监护仪的呼吸监护。床边监护仪依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据。因此，电极片的粘贴部位很重要，放在左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片。如果患者以腹式呼吸为主，可以把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处，以显示最佳的呼吸波形。
3.心电监护的常见故障。
（1）交流电干扰。可能原因为电源插座未插在专用插座上。
（2）肌电干扰。可能因为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。
（3）基线漂移。可能因为患者活动、电极固定不良、电极脱落、导线问题、导电糊干裂、监测模式选择错误引起。
（4）振幅过低。可能原因为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。
（二）无创血压监测
动脉血压即血压，指血管内的血液作用于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，是衡量循环系统功能的重要指标。无创血压监测是临床上监测动脉血压的最常用的方法。根据袖带充气方式的不同，无创血压监测分为手动测压法和自动测压法两种。
1.手动测压法（Korotkoff 音听诊血压）。将血压袖带充气超过收缩压，袖带缓慢放气，当达一定压力时动脉内血流形成涡流。听到涡流音时的压力为收缩压，当袖带压力降至音调降低或消失时为舒张压。听诊血压的结果不十分可靠，特别是在休克或使用升压药引起外周血管收缩时，袖带测压结果常低于直接测压结果。
2.自动无创血压测定。是ICU 常用的无创血压测量方法。可根据设置自动对加压袖带充气和放气以阻断血流，放气时，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。
感知最大振荡时的最低压力为平均动脉压（MAP），最大振荡的首次振荡上升为收缩压，最后一次下降为舒张压。自动无创血压测定需注意的是充放气时间不能过频，以免降低远端肢体的灌注。
3.影响无创血压数值的因素。
（1）袖带宽度。应选择肢周长的40%，新生儿为50%。
（2）患者移动。
（3）心律失常。出现极快或极慢的心律时。
（4）严重休克或体温极低时。
（三）无创性心排血量监测
有创性测量心排血量的方法在临床上往往受到一些条件的限制，多普勒超声检查和心阻抗图测定法简便易行，重复性强，易被临床医生和患者接受。
采用多普勒测定心排血量，应先行测定升主动脉直径或主动脉瓣口面积。将多普勒超声探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流及主动脉截面积，相应测得心排出量。此外，食管超声法是指将特殊设计的多普勒超声探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心排出量的参考指标。
心阻抗图测定心排血量是通过心阻抗仪和多导生理记录仪来完成的。它的原理是在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血液动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。
临床上常用的方法为四电极法，即在颈部、胸部剑突水平各放一对银带状电极，输入低安培高频电流，经心阻抗仪测出心排血量。
二、有创血液动力学监测
有创血液动力学监测通过内置测压导管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力转换成电子信号，再经滤波后显示于屏幕上，是最直接的测压方法。临床最常用的有创测压方法为动脉内测压，该方法能反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、主动脉内囊反搏、体外循环转流的患者，其测量结果更为可靠。有创测压方法也常用于肺动脉导管内测压，通过它可以测量肺动脉压和肺细小动脉压，从而更准确地评估左室充盈压和左室容积，为临床诊断和治疗提供帮助。
（一）有创血液动力学监测的基本装置
1.常用测压导管。
（1）周围动脉测压管。为一单腔导管，用于测量动脉内血压和采集动脉血标本。
（2）肺动脉导管（漂浮导管）。为一110cm左右可弯曲的聚氯乙烯导管，分三腔、四腔和五腔三种。三腔导管有三个管腔，导管顶端和距导管顶端20～30cm处有开孔，分别用于测量肺动脉压（PAP）和中心静脉压（CVP），近顶端处还有通气囊的开孔，用于测量肺毛细血管嵌压（PCWP）。三处开孔相互隔离管腔分别开口于导管尾端，四腔导管是在距离导管顶端4cm处安装热敏电阻，腔内是利用温度稀释法测定心排出量的热敏导线。五腔导管在距导管顶端31cm处有一附加右房腔，供输液用。肺动脉导管常用于循环功能的评估、心源性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征的鉴别以及使用血管活性药物治疗效果的评价。严重凝血功能障碍、严重低血压和低心排，以及已安置临时起搏器的患者禁忌放置肺动脉导管。
2.测压管道。为特制的硬质管道，以确保波形的传输。测压管道将测压导管与监测仪器相连。整个测压系统中通常有三通，以用于采血和系统调零。为了保证波形的正确传输，测压管道长度应小于100cm，并避免使用过多的三通。
3.压力传感器。为一小的电子接收器，可将压力信号转化成电子信号，并显示在示波屏上。
4.冲洗装置。由肝素稀释液（肝素1U／ml）和压力袋组成。冲洗装置与换能器相连。肝素稀释液通常选择生理盐水。冲洗装置须保持压力在300mmHg，以维持监测系统2～4ml／h 持续冲洗作用。通常内置式换能器配有冲洗阀，通过牵拉或挤压的方式可达到冲洗目的。临床上需要监测管道冲洗的情况包括：清除管道内的血或空气，行方波试验以检测波形传输。
5.床边监护仪。接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上。床边监护仪通常还具有储存、分析、报警和打印功能。
（二）如何保证监测准确
通过有创监测获得的数值必须准确可信，以避免误导临床工作者。以下是有创压力监测需注意的方面：
1.换能器归零（zeroing）。获得有创压力监测数据的最基本原则是将整个监测系统归零。归零是指校正或将整个系统调至一个所知的标准，以避免因周围温度、元件新旧、电压改变或大气压力而造成的数据不准确。调零的方法是关闭患者侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，然后转动三通，使与大气隔绝。换能器归零通常在监测导管与监护仪连接后获得第一次数据之前。换能器归零不需定时做，但在监测管道脱开或有松动时须重新归零。
2.换能器的位置（leveling）。将监测导管的水气交界处（通大气的三通）置于零点水平，通常是右心房水平（腋中线第四肋间），以抵消监测管道带来的压力改变。当患者体位抬高时，换能器位置应随着零点位置的抬高而以水平位抬高。
3.影响波形传输的常见因素。为了获得准确的数据，血管内的压力必须不受影响地传输到换能器，并准确转化为电子信号。影响波形传输的常见原因有管道堵塞、血栓形成、管道中有血或气泡、管道扭曲、管道太长、太多连接处、连接不紧密、换能器损坏等。
4.方波试验。打开压力记录走纸，使用快速冲洗阀冲洗管道一秒钟以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，并快速下降至基线以下后再升至基线以上。过度阻尼波形和不足阻尼波形均提示波形传输有障碍（图19‐4）。方波试验是检测波形传输最准确的方法。当发现动脉血压直接与间接测得的数值不符合时（大于14mmHg），应行方波试验判定波形传输是否有障碍，不要依赖听诊血压，因为除外技术因素，直接动脉内测压应该是值得信任的。
（三）监测管道及导管护理常规
1.妥善固定测压管道，防止扭曲与移动。
2.保持管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零及采血时打开。
3.每96小时更换测压系统。
4.注意无菌操作，尽早拔除导管。
（四）常用周围动脉置管的动脉
1.桡动脉。为首选动脉。因其位置表浅，有良好的平行血流灌注，易于护理、固定和观察。置管前须做Allen 试验。操作者用两手压迫患者的桡动脉和尺动脉，然后嘱患者手上抬，握拳放松6～7次后解除对尺动脉的压迫，观察手掌颜色，如手掌在6秒内由白变红，Allen试验为阴性，可行桡动脉穿刺，如超过7秒，则谨慎穿刺，如超过15秒禁止穿刺。
2.足背动脉。足背动脉因弹力纤维少，且血管顺应性差，因此所测收缩压比上肢高20mmHg，而舒张压比上肢低10mmHg。
3.桡动脉置管方法。采用带套管的动脉穿刺针，在患者手腕下垫以软枕，手掌自然下垂，掌心向上，扪及桡动脉搏动及走向。消毒后，将套管针以与血管呈30°穿刺，进入动脉后可见鲜血进入针管，随后针及套管与腕平面角度降至10°，再推进1～2cm，使管端进入动脉腔，保持穿刺针不动，将套管针完全推入动脉腔内。
