八、扩弓注意事项
一般而言，轻度扩弓作用，用直钛镍丝结扎的方法，或用较宽的弓丝结扎，即可达到解除拥挤，使牙弓形态由尖变圆。有些患者仅需前部牙弓向唇侧扩展，或正颌手术之前的去代偿作用，这时可用弓丝弯多个Loop的方式达到矫治效果。通常是尖牙至尖牙间共弯5个Loop。在牙齿唇展的过程中，还可借双Loop使其间的牙齿进一步的扭正排齐。但对上颌发育不良，双侧后牙为反颌者，牙弓狭窄需要扩大牙弓较多时，用扩弓螺旋器或四眼簧扩弓器是其适应证。在扩弓治疗上还应注意：①主弓丝配合扩弓辅弓的适应范围较广，既可用于上颌也可应用于下颌。尤其适合于下颌扩大牙弓的患者，疗效更佳。②扩弓之后，疗效的复发是显而易见的，一般来说，或多或少的复发是不可避免的。为此专家们建议：在扩弓矫治过程中，矫枉过正，即适当的扩宽一些（一般多为1～3mm），除去复发因素之外，使效果更加稳定和可靠。③凡扩弓的患者，保持的时间应相对长一些，对疗效的维持有益处。④扩弓应有严格的适应证，年龄因素也应充分考虑。一般认为，青少年（16岁）的腭中缝逐渐骨性融合，而给扩弓带来困难。扩弓应尽早进行。⑤扩弓阶段结束之后，在进行下一个阶段治疗时，应注意先放人口内的扩弓维持装置，再开始下一阶段治疗。⑥扩弓有快速%慢速之分，一般而言，扩的快，复发快，损伤多；扩弓缓慢，疗程长，复发少，损伤轻。故在临床上应仔细选择应用。⑦扩弓疗法，上颌容易，下颌较难，这与其结构的差异有关，舌体也妨碍了下颌扩弓。故应特别注意下颌的扩弓。⑧咬合关系应随时检查。扩弓应上、下颌同步进行，否则将引起咬合关系紊乱，降低咀嚼功能。⑨应注意牙齿的轴倾斜度，应尽量避免牙齿颊向倾斜导致复发。
§§§第二节 打开咬合的方法
用固定矫治技术治疗II类1分类和II类2分类错始畸形的过程中，经常要遇到的是纠正深覆颌，即打开咬合的问题。其目的是要改正下颌过度Spee曲线和上颌的反补偿曲线，最终达到上下颌牙列的补偿曲线和SPee曲线正常，前牙覆胎覆盖关系协调。
有关打开咬合的问题常因疗程长，难度大而困扰着临床工作者，致使有些患者疗程很长而效果欠佳，甚至导致矫治失败。现就临床比较常用的打开咬合的方法分别介绍如下。
一、Begg细丝弓打开咬合
单从打开咬合的效果考虑，一般认为Begg矫治技术优于方丝弓矫治技术。现就Begg细丝弓技术有关打开咬合的方法介绍：弓丝用0.016in澳大利亚细丝，弓丝于上下牙弓的第一恒磨牙与第二前磨牙交接部位（相当于颊面管前3.0mm）弯制40°～45°的后倾弯（Tip—backbend）使上下牙弓丝的前端接触上下颌前庭沟底，即从托槽沟底至前庭沟底约14mm。当上下牙弓丝前端栓扎在托槽的槽沟内时，0.016in细弓丝立即产生将前牙向牙槽骨内压入的力量，使上前牙在牙槽骨内向上移动。直到后倾弯产生的垂直压力消失为止。值得强调的是0.016in的澳丝的后端是斜插在内径为0.036in（0.9mm）的磨牙颊面管内。因磨牙牙根的根周面积大于前牙，因此磨牙不会因支抗不够而导致向后倾斜。深覆颌可以有效而迅速的得到纠正。
在使用后倾弯打开咬合的同时，常同时使用II类颌间牵引（使用3/8in的橡皮圈）。具体是橡皮圈钩挂在尖牙前的尖牙小圈上，另一端钩挂在下颌磨牙带环的拉钩上，其拉力大约为60g。II类颌间牵引的作用力一方面可使上颌前牙向后移动，同时借反作用力移动下颌后牙向近中移动，可以改正II类远中颌关系至中性颌关系，也可以使下颌后牙伸长。值得注意的是颌间牵引对打开咬合的垂直力是不利的，因此，使用轻度的颌间牵引就显得非常重要。
二、大平缓弧度曲打开咬合
为使上下牙弓整平，尤其是用于过陡的Spe曲线和反补偿曲线患者，开始时用较细的弓丝（0.30mm），每月更换1次弓丝，且弓丝逐渐加粗。其顺序为0.30mm→0.35mm→0.40mm→0.45mm→0.50mm。既可使用不镑钢丝，也可使用澳丝或钛镍丝，但钛镍丝无法做环圈（相当困难）。通常在颊面管之前弯制环圈，此有利于结扎控制牙弓。若不结扎环圈，在打开咬合的过程中，有使前牙向前力量，增加了覆盖关系。根据我们的经验，在上颌应设计环圈，以利上颌牙弓的控制，但在下颌推下颌前牙向前的力量，有促进下颌生长发育，移动下前牙向前，并有减小覆颌覆盖的作用。
三、上下颌不锈钢丝弯制T形曲或水平曲
上下颌用澳丝或仿澳丝直径0.016in。在上下颌侧切牙与尖牙之间弯制T形曲。也可用0.016inx0.022in方丝弯制，有压低上下前牙和升高后牙的效果。值得注意的是：上下颌磨牙前端Q曲，是设计还是不设计？经验提示：如果上颌前牙有散在间隙者，可利用II类颌间牵引的力量关闭间隙，不必设计Q曲，如上前牙无间隙，并有轻度拥挤，此时最好设计Q曲，利用双股结扎丝结扎，有使前向根尖方向移动，有利于打开咬合，也有利于控制牙弓。
四、固定矫治器配合微型平导板打开咬合
有些患者，用弓丝打开咬合疗效不满意，可考虑在上颌做小基板，设计平面导板，不设计卡环，仅在设计邻间钩。平面导板的高度使后牙颌高3～4mm为宜。尤其重要的是要让患者全天24h戴用，包括吃饭在内。尽管开始时不习惯，逐渐会习惯的。待咬合打开后，上下颌的弓丝应设计后倾弯，或大平缓弧度曲，以保持压低的效果。
五、钛镇丝预制的“摇椅弓”
上下颌均使用摇椅弓。具体做法是：用预成的0.014in钛镍丝，根据牙弓的长度，一般在第一磨牙的近中焊锡球，以防止弓丝从颊面管中脱出来。用拇指成型法，逐渐弯制弓丝为很陡的弧形呈摇椅状，弓丝弯制完成后，从侧面观，双侧对称并重叠。如不符合要求，作适当调整。也可用弯丝钳缓慢成型，注意不要有钳痕，防止折断。
使用的顺序是：0.014in戴1个月，0.016in戴2个月；0.018in戴2个月，每月更替新的钛镍丝。
上颌弓丝的放置是弓丝的弧形与补偿曲线的弧度一致以增加补偿曲线。而在下颌，则弓丝的弧形与Spee曲线的方向相反。结扎丝结扎时，应注意从后面开始向前结扎，使前牙受力更大些。在上下颌使用摇椅弓时，弓丝的分力可使上下前牙向唇侧移动的作用，如果为II类一分类的患者，上前牙则更向前凸出，为此，可采用在后部借助锡球与牵引钩牢固结扎，可避免上述不良后果。用钛镍丝弯制的摇椅弓打开咬合，到后期一般应换上不镑钢丝，以维持牙弓形状和维护打开咬会的效果。
六、长臂弓打开咬合
本技术特征模拟Begg细丝弓打开咬合的设计原理，利用弓丝的后倾弯（Tip-back-bend），直接作用于前牙，而使前牙咬合打开。为了使作用力不至于分散和消耗，可暂不贴前磨牙上的托槽，使弓丝形成长臂。利用此段长臂柔和而持续的弹力，打开前牙的咬合。值得注意的是，根据咬合打开的要求选择应用粗细不等的弓丝以及后倾曲设计的角度。在使用上述长臂弓打开咬合时，可考虑同时作：II类颌间牵引，以防止前牙在打开咬合时发生上前牙的唇倾。对需要加强磨牙支抗的病例，应注意设计相应的支抗装置，如腭杠、腭托或第二磨牙并用等。
七、多用弓技术
下颌弓丝的颊面管的前方弯直角向前庭区延伸，形成桥状，绕过侧方达尖牙与侧切牙之间打直角上伸，使前段弓丝直接进入侧切牙和中切牙的托槽，然后结扎。尖牙处可用弹力线结扎，以使矫正力能同时打开尖牙咬合。弓丝的磨牙后倾弯一般设计为20°～40°，每月加力1次。加力时，可取下弓丝也可不取下弓丝，直接用日月钳加力调整即可。如用方弓丝，为了防止切牙的唇倾，有必要给予弓丝3°～5°牙冠舌侧转矩力（Toque）。同时，将磨牙段方丝作内倾弯30°，并将牙根向颊侧转矩30°，以抵抗磨牙冠近中舌旋转。磨牙区后倾弯作30°的弯曲，赋予其打开咬合的力量约为75g力。此时，有必要考虑加大支抗的设计，如制作腭弓、腭托等。在临床实践中，应用圆丝及方丝均能收到良好的效果，但方丝效果更佳。
八、阶梯状曲或水平曲打开前牙咬合
对上颌反补偿曲线或下颌Spe曲线过大的病例，为使Spe曲线整平，达到打开咬合的目的，可在尖牙的近中或远中（尖牙同时需要压低时），设计水平曲（又称靴状曲），常用弓丝为0.4mm或0.45mm不镑钢丝，如用澳丝弯制效果更佳。为使弓丝预成后就有力量，在弓丝前牙段与后牙段的弓丝比较，前牙段稍低2～3mm。以后复诊加力时，可不拆卸弓丝，仅缩小水平曲就达到了加力的效果。对于已打开咬合，在后期尚需保持疗效，或进一步需要打开咬合的患者，可在硬不镑钢丝上设计阶梯状弯曲。阶梯不宜过大，1～2mm为宜。此法也适宜于个别后牙垂直向位置的调整。
九、Burstone片段弓和其改良形式
此法将牙弓上的弓丝分为两部分，前牙段和后牙段。具体的弯制方法是弓丝从颊面管出来后折向前庭区拐弯，弓丝通过第二、第一前磨牙后向前延伸，在相当于尖牙和侧切牙之间转弯结扎于中切牙和侧切牙托槽。另外一侧弯制方法相同。另取一段不镑钢丝弯成节段弓丝结扎于尖牙和第一、二前磨牙的托槽内。从而起到压低前牙，而利用辅弓的反作用力伸长前磨牙。改变spee曲线，纠正深覆颌。近年来还有人在此方法上进行了改进，一是在弓丝的弯制形式上有所不同。另外，利用上下前磨牙上粘带拉钩的托槽，增加了上下垂直型盒式牵引。
十、口外弓打开咬合
此法尤其适用于口内支抗不足时。上颌一般是头帽加J钩，下颌常用颈带加J钩使用。在主弓丝的尖牙与侧切牙之间弯制一个钩曲、或小的水平曲，再制作一个J钩，J钩一侧用橡皮圈连结在头帽上，另一侧则钩挂在弓丝的勾曲上。本方法主要用于夜间戴用。如能昼夜使用，则效果更好。如果白天用弓丝设计如上述打开咬合的方法，晚上再辅加头帽口外力，打开咬合会更有效。
十一、其他打开咬合的方法
1、用多个T形曲升高前磨牙 连续弯4个T形曲应用于后牙区，可升高后牙压低前牙，咬。
2、主弓+辅弓打开咬合 用1.2mm不镑钢丝弯粗唇弓。在21-12上用0.411mm不镑钢丝弯辅弓，将辅弓勾挂至粗唇弓上，使上前牙逐渐压低。
3、用固定腭侧导板压低前牙并升高后牙 对于不配合的患者，可在上颌第一磨牙的舌侧269？焊腭侧的平导板。下前牙咬至平导板之上，后牙咬合离开3~4mm。由于24h均戴用（包括进食），效果较快。如在戴用期间再将上下前磨牙拉长，用皮圈做垂直牵引，则疗效更佳。
十二、连意事项
1、打开咬合必须具备可靠的支抗 打开咬合必须具备可靠的支抗，否则不仅打开咬合困难，而且会引起支抗牙的移位、倾斜、旋转等不良后果导致后牙咬合关系紊乱甚至矫治失败。常见的增加后牙支抗的办法有以下几种：
（1）一般情况下，应合并使用第二磨牙，这时第一磨牙的颊面管应使用特殊类型。以免影响弓丝的插人。
（2）在腭侧使用腭弓。也可使用腭托以增强磨牙的稳固。
（3）控制压低力量的大小，注意后倾弯的角度和钢丝的尺寸，一般下切牙每个牙受力控制在20~30g，4个切牙的受力应在80~120g。
（4）口内支抗不好的，也可以借助口外力，如用J钩协助打开咬合。
2、根据病因机制选择打开咬合的方法 深覆颌发生的机制一般分为三种类型，即前部牙槽凸过度生长，后部牙槽凸相对正常；后部牙槽凸发育不良，前部牙槽凸相对正常；前部牙槽凸过度生长，同时合并有上颌后部牙槽凸的生长不足，为混合型。在决定打开咬合应用何种方法的时候，应对患者的情况依据上述三种情况归类，然后选择适宜的办法。如为替牙期的患者，一般选用多用弓，长臂弓或平导板的方法打开咬合。遇有轻度的深覆颌、深覆盖，用大平缓弧度曲，或附T形曲的弓丝就能解决；对严重的深覆颌，深覆盖者，可选择Begg细丝弓，方丝弓的摇椅弓，也可用后倾弯加辅弓的办法。从机制上看，如为前部牙槽过长者，多选择水平曲，T形曲，桥式多用弓，口外弓等。如为后部牙槽生长不足的患者，多使用摇椅弓，固定导板，典型多用弓技术；如为混合型者，可用摇椅弓，T形曲，多用弓等。
3、打开咬合的几条原则
（1）打开咬合的时机应在上下前牙基本排齐的情况下进行，不要一开始就打咬合。
（2）年龄方面，一般青少年较易成功，年龄小于16岁时，效果更佳。
（3）弓丝应用的顺序应从细到粗，先圆丝后方丝，循序增加，且每次复诊最好更换新的丝为好。
（4）对较严重的：II类1分类的患者，在打开咬合的同时，需进行：II类颌间牵引，力量控制在60~70g。
（5）打开咬合取得效果后，一般应矫枉过正，以防复发。且后期仍需制作一定的弓形，例如后倾弯，T形曲等以维持压低的效果。
