甲泼尼龙不良反应的观察与护理：甲泼尼龙冲击经静脉途径输入，短时间内血中浓度急剧上升，达高峰后迅速下降，此方法能更好地发挥其抗感染、免疫及增加肾血流量的作用，主要用于激素依赖者。甲泼尼龙冲击治疗存在很大的不良反应，尽管治疗期间无不良反应，但仍不能忽视预防感染和病情的观察。而且冲击治疗后机体代谢增高，容量负荷增加，心脏负荷加大，交感神经兴奋性增加，因此在冲击期间应注意观察。①掌握输液的速度，冲击治疗过程中采用避光输液器，严格控制输液速度。护士操作时严格无菌操作，选择较大的静脉进行穿刺，防止药物外渗，保护好血管，而减少药物对血管的刺激。②严密观察血压、心率、呼吸的变化，使用心电监护仪进行动态监测，同时嘱患者治疗期间要绝对卧床休息，减少刺激。护士应动态观察并详细记录心率、呼吸、血压的变化尤其是舒张压变化，如出现剧烈头痛、呕吐或惊厥提示有高血压脑病，应及时通知医生处理。③注意水、电解质变化，防止水钠潴留，针对应用甲泼尼龙冲击治疗的患者，应每天准确记录出入水量，观察尿量及体重的变化，注意有无电解质紊乱的表现，饮食上给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，定期按医嘱复查电解质，及时发现问题。④预防感染的护理，治疗期间采用保护性隔离措施，如条件允许时相对独立的单间，或同病种放置，床褥、被服定期使用紫外线消毒，保持病室温湿度适宜，防止着凉，注意做好皮肤黏膜护理，勤剪指甲，勤更换衣服，保持皮肤、口腔、会阴的清洁，防止感染的发生。同时注意观察体温、血常规，及早发现潜在感染征象，及时合理使用抗生素。⑤应激性溃疡的预防护理，应激性溃疡是甲泼尼龙冲击疗法中较常见且较严重的并发症，韩云儿等应用奥美拉唑钠、雷尼替丁等药物预防应激性溃疡效果好。用药期间观察患者有无胃区不适、有无呕血及黑便现象。
环孢霉素A不良反应的观察与护理：在环孢霉素A使用早期会出现血管功能性改变，如血管收缩、肾小球滤过率下降、引起尿素氮和血肌酐升高，这种变化是可逆的。环孢霉素A的其他不良反应，如血压升高、多毛、齿龈增生、胃肠道反应在减量停药后均减轻或消失。对已经存在肾功能不全或严重间质小管病变的患者应禁用环孢霉素A。对于年龄大、血压高以及有间质小管改变的患者，应评估用药利弊，慎用环孢霉素A。因此，在用药期间注意患者的肾功能情况，准确记录患者的24小时尿量，并观察血压的变化和牙龈有无肿痛现象的发生。
来氟米特不良反应的观察与护理：有关来氟米特导致的不良反应国内外陆续有报道，主要不良反应有皮疹、恶心、呕吐、腹泻，少数有可逆性脱发、白细胞减少和肝损害等，但发生率较低。目前还未发现呼吸系统等严重不良反应，且大多持续时间不长，症状轻微，给予相应处理和用药后逐渐恢复正常，一般不需停药，对症处理症状就可减轻或消失。①消化系统不良反应的护理：应多食富含维生素的水果和蔬菜，饮食宜少量多餐，同时指导患者勿空腹服药，应在餐后30分钟服药，以免加重胃肠道的刺激，或遵医嘱给予胃黏膜保护剂；用药前应详细询问患者既往有无肝脏疾病病史，每月检查1次肝功能。②白细胞改变的护理：2周检查血常规1次。白细胞下降易合并感染，如上呼吸道感染、泌尿系感染和口腔溃疡等，应嘱患者注意保暖、防寒，根据天气变化及时增减衣物，避免去人群密集的公共场所；注意个人清洁卫生，每日消毒病室1小时，以防止感染。③皮肤瘙痒的护理：指导患者用温水洗脸、洗手，避免用手抓挠，保持皮肤清洁，以免感染；鼓励患者食富含维生素的新鲜水果、蔬菜，必要时遵医嘱给予脱敏药。④神经系统症状的护理：患者出现乏力、头晕时，应指导患者卧床休息，保证充足的睡眠，密切观察病情，认真倾听患者的主诉，确保患者安全，做好各项记录。
2.小结随着研究的深入，SLE的发病机制将会越来越清楚。针对其机制的治疗方法和药物将会不断出现，31的治疗将会进入另外一个崭新的阶段。在冲击治疗SLE过程中，关键是让患者对自己的疾病有正确的认识，使其充满信心。同时应按医生的指导坚持合理的治疗，加上做好各项基础护理，加强消毒隔离，严格感染的监控，严密观察，及时发现处理患者不适、不良反应的先兆及症状和体征，以保证冲击治疗顺利进行及有效治疗，提高患者的生活质量。
§§§第三节类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的自身免疫性疾病，可伴有关节外的系统性损害。临床特征为受累关节对称性、慢性炎性病变，呈持续、反复发作过程。表现为关节肿痛、活动受限，当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。任何年龄都可发病，女性为男性的2～3倍。
一、病因与机制
本病病因尚不清楚，目前认为与感染因子（如支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等）及遗传易感性有关。
病理改变为：关节滑膜炎，急性期滑膜充血水肿、细胞浸润，慢性期滑膜增生肥厚，形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨及软骨下的骨质，绒毛具有破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。血管炎，血管内膜增生引起腔内狭窄或堵塞，血管周围有淋巴细胞浸润。
二、护理
（一）护理评估
1.健康史
（1）感染史：了解患者以往有无病原体（如支原体、分枝杆菌、肠道细菌、病毒等）感染，有无关节痛及创伤史，是否有关节以外的表现，如发热、风湿结节、心包炎等。
（）诱发因素：工作或居住在阴暗、潮湿、寒冷的环境中，营养不良，过度劳累等易诱发。国外调查发现心理情绪不稳定、个人收入过低、文化教育层次低、单身、离婚妇女，可能与类风湿关节炎的发病有关。
（3）家族史：本病的发生有一定的遗传性。据流行病学调查显示，类风湿关节炎的家族及单卵孪生子中发病率高。
2.身体状况大部分患者起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等前驱症状，以后逐渐出现典型的关节症状。
（1）关节表现：类风湿关节炎主要侵犯有滑膜的小关节，尤其是手关节。最常受累的关节是腕、掌指关节（MCP）、近端指间关节（HP），其次是足趾、肘、肩等关节。
1）晨僵：病变关节静止不动后出现较长时间（1小时）的僵硬，如胶黏着样感觉活动受限，尤其是早晨更为明显，活动后症状减轻，称为晨僵，出现在95%以上的类风湿关节炎患者。晨僵持续时间与关节的炎症程度成正比，是观察本病活动性的指标之一，但有一定的主观性。
2）疼痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，并伴有压痛。
3）关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，凡受累的关节均可呈梭形肿胀，特别是近端指间关节。
4）关节畸形：晚期因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构及关节周围的肌腱、韧带受损，使关节不能保持在正常位置，可出现不同程度的关节畸形，如掌指关节半脱位形成尺侧偏斜、近端指间关节过伸而远端指间关节（DIP）过屈呈天鹅颈畸形等，最终导致关节功能障碍。
5）关节功能障碍：按程度可分四级，I级功能状态完好，能完成平常任务无碍；n级能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限；m级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分；w级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理。
（2）关节外表现。
1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，出现在20%～30%的患者，常见于肘鹰嘴突附近、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。
2）类风湿血管炎：可出现在患者的任意系统。表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部组织缺血性坏死；侵犯肺部可出现渗出性胸膜炎，部分患者有肺间质性病变、肺内结节样改变。心包炎、心肌炎、心瓣膜炎是心脏受累的常见表现，冠状动脉炎可引起心肌梗死。眼部病变可出现巩膜炎、结膜炎等。神经系统受损可出现脊髓受压、多发性神经炎等表现。
3.心理、社会评估由于类风湿关节炎是慢性疾病，反复发作，常伴有关节疼痛、活动受限，甚至引起关节畸形和功能障碍，治疗效果又不明显，给日常生活、工作和社会交往带来诸多不便，患者预感失去健康，可产生悲观、沮丧、担心致残使生活能力下降或丧失等不良心理反应。
（二）主要护理诊断问题
（1）疼痛：与关节炎性反应有关。
（2）自理缺陷：与关节疼痛、功能障碍有关。
（3）功能障碍性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
（）知识缺乏：缺乏康复保健知识。
（三）预期结果评价
患者炎性反应缓解或消退，疼痛减轻；能完成日常活动及生活自理能力得到改善；患者能表达其感受，心理上逐步适应慢性病生活；了解疾病知识并掌握保护关节功能和预防废用综合征的自我保健方法。
（四）护理措施
1.关节护理
（1）病情观察：主要观察关节疼痛的部位、性质，关节肿胀和活动受限的程度，晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴随症状。
（2）晨僵护理：鼓励患者早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，继之活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者，可服用消炎止痛药物。
（3）休息与体位：疾病的急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，以减轻体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损，但不宜绝对卧床。限制受累关节活动，保持功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位；足下放护足板，避免垂足。
（4）关节功能锻炼：症状基本控制后，鼓励患者及早下床活动，必要时提供辅助工具，如手杖、扶车，协助患者行走，行走时穿弹性好且防滑适脚的鞋，预防跌倒和骨折。肢体锻炼由被动活动向主动活动渐进，活动强度应以患者能耐受为度。可做肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动，也可采用日常活动训练，如穿脱衣服、洗脸、进食、如厕等。还可配合热疗、红外线、推拿、按摩等，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活动关节，一方面减轻疼痛，另一方面保护关节功能。
2.用药护理常用药物有非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、布洛芬等用于初患或轻症患者，可减轻关节的肿痛发热，但不能阻止类风湿关节炎病变的炎症进程。慢作用抗风湿药，可以改善病情，如甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺、青霉胺、肾上腺糖皮质激素、雷公藤等，临床诊断明确后应尽早采用慢作用抗风湿药与非甾体抗炎药联合应用的方案。
（1）非留体抗炎药。能抑制前列腺素合成，消炎作用迅速，是本病不可缺少的非特异性的对症治疗的药物。常用药物有肠溶阿司匹林，还可选用吲哚美辛、吲哚美辛、布洛芬等。各种非甾体抗炎药物至少需服用两周方能判断疗效，不宜同时服用两种，因非甾体抗炎药物可引起不同程度的胃肠道、肾脏、肝脏等不良反应。为减轻消化道反应，应在饭后服药。
