在血液透析的基础上，已发展成包括血液滤过、血液灌流和血浆置换等一门新的血液净化治疗学。治疗范围已扩大到其他领域，为一些难治性疾病提供一条有效的治疗途径。但是，血液净化（包括血液透析）仍处于发展阶段，现有的治疗效果尚不令人满意，远没有达到正常肾脏的功能，还有许多问题亟待医务工作者和工程技术人员进一步研究解决。
1血液透析原理
血液透析是根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧溶液的溶质和水（溶剂）按浓度梯度和渗透压梯度作跨膜移动，达到动态平衡。
将病人血液和透析液同时引入透析器内，分别流经透析膜两侧时，两侧可通过透析膜的溶质和水作跨膜移动，进行物质交换。
血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质等废物从透析液中排出。而透析液中的碳酸氢根（HCO3）、醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡的治疗目的。替代了肾脏的部分排泄功能，但并非完全性替代治疗。延长病人生命，是抢救急、慢性肾衰的最重要的工作。血液透析可帮助清除体内的毒素和多余的水分，可调节酸碱平衡失调及电解质紊乱。其基本原理如下：
（1）弥散作用溶液中溶质的分子或微粒存在着布朗运动，即依赖膜两侧的浓度差，由高浓度侧向低浓度侧移动称为弥散。移动直到两侧浓度相等。
（2）对流作用溶质依赖水的跨膜移动而移动称为对流。对流的移动速度比弥散快得多。
（3）超滤作用水依赖膜两侧压力差（在膜的一侧加压或减压而形成跨膜压），从高压侧向低压侧滤出称为超滤。
在血透时，水的清除量为渗透水量和超滤水量的代数和。因渗透水量很少，有时甚至和超滤水量方相反，一般可忽略不计。所以，水的清除可用超滤水量来表示。超滤水量与跨膜压、透析时间成正比，与透析膜面积和超滤系数有关。临床上在透析面积、时间相对恒定的情况下，常用增加跨膜压来促进水的清除。
透析器能代替肾脏部分功能，故称人工肾。人工肾有两个功能：
透析和超滤。通过透析清除体内代谢废物，保持电解质、酸碱平衡；通过超滤，排除体内潴留的水分。
2血透适应证
急、慢性肾衰是血透最主要适应证，其他方面也有应用。
（1）急性肾衰适应证①对凡高分解代谢者（血尿素氮每日上升893毫摩尔／升以上）立即透析；②非高分解代谢符合下述一项并有其他任何一项者：a无尿或少尿48小时以上；b血肌酐>；5304微摩尔／升；c血尿素氮>；357毫摩尔／升；d血钾>；65毫摩尔／升。e血浆碳酸氢根<；15毫摩尔／升；f有明显肢体水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍。
（2）慢性肾衰透析适应证慢性肾衰血透为尿毒症病人的长期维持生命的主要措施。为移植前准备或移植后急、慢性排斥的保证措施。①内生肌酐清除率<；10毫升／分；②血肌酐>；7072微摩尔／升（糖尿病肾病病人肌酐>；5304微摩尔／升）；③血尿素氮>；286～357毫摩尔／升；④严重高钾血症（血钾>；65毫摩尔／升）；⑤出现尿毒症中枢神经系统症状者；⑥难以控制的充血性心衰及严重水钠潴留者。
3血液透析禁忌证
血液透析的禁忌证如下：①危重病人如休克或低血压者；②严重的感染；③严重的贫血、严重出血；④严重心功能不全；⑤脑血管意外，如脑出血；⑥严重糖尿病未控制者；⑦躁狂精神病；⑧晚期肿瘤极度恶病质者。
4血透前的准备
（1）透析前检查①病史：医师应详细向病人了解病史，而后对病人作详细的物理检查，测量血压、心功能及有无尿毒症在消化、造血、心血管及神经系统的临床表现；②肾功能测定；③肝功能测定和乙型肝炎、丙型肝炎免疫标志物的检测；④心功能检查、心电图、胸部平片；⑤血红蛋白、血小板、出血时间和凝血时间。
（2）透析前病人的准备①控制急性感染病灶；②控制与尿毒症无关的出血灶；③严重贫血应小量多次输血或应用促红细胞生成素，使血红蛋白提高到60克／升以上；④心衰及严重高血压时，应先进行药物治疗，待心功能及血压稳定后开始透析。
5血液透析技术
为了使血透成为经常性的支持病人生命的措施，必须使用血管通路、质量好的透析器、符合机体需要的透析液和有效而安全的抗凝，以防止透析器堵塞。
（1）血管通路的建立血管通路分两类：暂时性血管通路和永久性血管通路。后者是血液透析长期维持赖以进行的根本保证。
1）暂时性血管通路建立：a直接穿刺，直接动脉穿刺可用足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉等。直接静脉穿刺可选用四肢浅表静脉如正中静脉、大隐静脉、股静脉等。b中心静脉经皮插管，锁骨下静脉插管；股静脉插管；颈内静脉插管。c动、静脉外分流（外瘘），目前已很少应用。
2）永久性血管通路：一般应用动、静脉内瘘。也可用长期中心静脉留置导管。
（2）透析膜透析膜的种类有多种。有铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜、聚丙烯腈膜、丙烯腈膜、聚氨膜、丙烯腈纤维膜、聚碳酸脂膜。
（3）透析液的选择常规血液透析液有碳酸氢盐和醋酸盐透液两种。目前，多用碳酸氢盐。虽然醋酸盐透析方法简便，相对较安全，透析效果较好，但其缺点为醋酸不耐受、透析中发生心血管不稳定及代谢性酸中毒的延迟纠正等。从代谢的观点来看，碳酸氢盐透析更符合生理要求，对心血管稳定性较好，血压控制较好，能改善病人的食欲，减少透析期间的症状。碳酸透析液制备比较麻烦，每次需新鲜配制，透析机要新式的或需附加设备。对有严重代谢性酸中毒、老年病人或心血管功能不稳定者、肝功能不全或因肺功能不全而导致的缺氧时，更宜选用碳酸氢盐透析。
（4）肝素化方法除少数特殊透析膜制的透析器外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝以保证血液在体外循环过程中不发生凝血。其方法有全身肝素化及局部肝素化（体外肝素化）两种。
全身肝素化方法简单，适用于无出血倾向的病人。首剂肝素剂量每千克体重05～08毫克，以后每小时追加6～10毫克。透析结束前1小时停用，除非有出血倾向一般不检测凝血时间。有出血倾向或有出血病史的病人可采用小剂量肝素（边缘肝素化）和局部肝素化的方法，或应用低分子肝素或无肝素透析的技术进行透析。
6血液透析的并发症
（1）急性并发症
1）失衡综合征：失衡综合征是高氮质血症病人在血透开始l小时或数小时后发生。血液内与脑脊液内的尿毒素物质下降不平衡而引起的头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视物模糊、血压升高、肌肉痉挛，重者表现为癫痫样发作，惊厥、木僵甚至昏迷。发病机制与血液透析后血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间pH值梯度增大即脑脊液中pH值相对较低有关。轻者不必处理，一般于透后数小时至24小时内症状逐渐缓解；重者给予高渗葡萄糖或3％氯化钠液40毫升，也可输白蛋白，或给予镇静剂及其他对症治疗。
2）低血压：透析性症状性低血压是最常见的并发症之一，其发生率为25％～50％。
发生低血压的原因：①透析器血液导管的充填量太大，脱水过快、过多或透析膜破裂后漏血使循环血量急剧减少；②低钠透析液及尿素等溶质的清除后血浆渗透压下降；③醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；④暂时性血容量下降，周围血管收缩力下降或无收缩反应；⑤透析膜的生物不相容性，诱导产生细胞因子如白介素1；⑥降压药物的作用及透析器内残留消毒剂等等。此外，透析中出现低血压也可能是心包积液、严重心律失常、急性心肌梗死、败血症等的并发症。
防治措施：①透析过程中监测血压、脉搏及观察一般状况；②防止过量超滤，根据干体重决定脱水量；③增加血浆渗透压，用含钠140～142毫摩尔／升透析液；急性低血压时，快速静脉滴注高钠盐水或高渗葡萄糖液，但过量可引起体重增加或加重心衰；④改善心功能，如充分透析、纠正贫血、治疗心包炎和冠心病等；⑤合理应用降压药，过量或长期服用可引起透析过程中的低血压，透析前停服降压药；⑥改变透析方法，若有严重的心功能不全，则应改作腹膜透析。
3）高血压：常见的原因有：①高钠浓度的透析液；②透析失衡综合征有时可引起血压升高；③超滤过快，启动肾素-血管紧张素系统，肾素分泌增加；④血透时紧张、恐惧；⑤透析用水中含钙、镁过高，引起硬水综合征；⑥使用促红细胞生成素。
防治措施：①防治硬水综合征；②脱水：每次透析的脱水量应达到病人的干体重，这是控制血压的主要措施之一；③监测血钠；④应用降压药物，如钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管扩张剂等。
4）痉挛：痉挛为血透常见的并发症。多发生在每次透析的后期，病人诉肌肉疼痛，以下肢腓肠肌痉挛最多见，也可见于上肢及腹部肌肉痉挛。其原因为除水量太多、太快造成容量不足，同时与血浆渗透压下降、组织缺氧等因素有关，病人往往伴有低血压。严重者用10％氯化钠溶液10～30毫升或50％葡萄糖常可迅速改善症状，也有少数病人酸中毒纠正后加重缺钙而引起肌肉痉挛，用钙剂静脉注射有效。
5）心律失常：主要是由于血清钾、钙浓度的变化，其次是由于透析血压下降、冠状循环血容量减少，心肌缺氧所致。
防治措施：①监测透析前后血钾、血钠和血钙浓度；②纠正电解质紊乱，根据病情给予相应的治疗；③严重的心律紊乱应停止透析。
6）出血：尿毒症病人血小板功能低下，其黏聚性与凝聚性均降低，前列环素增加，全身肝素化等均可导致出血。常见有消化道出血、硬膜下出血、腹膜后血肿、脑出血等。透析过程中出现无法解释的低血压，必须考虑内出血。注意不同部位出血而致的相应症状，一旦明确有出血应立即停止透析，并采取相应的治疗措施。
7）低氧血症：透析可引起低氧血症。一般病人并不产生症状。在心、肺功能不全时可诱发低血压、心律失常。选择生物相容性好的透析器可防止发生透析相关性低氧血症。
8）透析器凝血堵塞：病人本身高凝状态或肝素用量不足所致，加大肝素用量可避免。
（2）慢性并发症
1）心血管系统：维持性透析病人的心血管并发症较常见，也是引起死亡的主要原因。包括有高血压、低血压、心力衰竭、心律失常、心包炎、冠状动脉供血不足、心肌梗死等。
常见的病因有：①肾脏病原有的长期高血压、贫血、营养不良及低蛋白血症、水电解质紊乱、酸碱失衡等导致尿毒症性心肌病变；②透析病人高钙血症、低钙血症导致继发性甲状旁腺功能亢进及心肌钙质沉着；③营养不良、免疫力低下易发生病毒感染、心肌病变；④动、静脉内瘘的分流可增加病人的心脏负担；⑤透析的血流动力学改变；⑥老年病人心功能不全或冠心病；⑦高脂血症；⑧透析不充分。
防治措施：①针对病因进行治疗；②加强透析，适当地超滤脱水，以减轻心脏前后负荷；③心包炎病人透析时应作体外肝素化，以减少或避免心包出血，必要时作心包穿刺抽液。
2）感染：由于尿毒症病人免疫功能的降低，因而容易发生感染，如：①细菌性感染：常见的感染部位有血管通路、呼吸系统、尿路、皮肤和肠。一旦发生应尽早诊治，避免透析使感染播散。②结核感染：如肺结核、淋巴结核、结核性胸膜炎、肾结核等。发现症状应早期诊断，早期治疗。③病毒性肝炎：特别是乙型、丙型肝炎的扩散已成为透析中心的心腹大患。不仅威胁着透析病人，亦蔓延到透析中心的工作人员。应严格执行消毒隔离措施，作好污物处理，减少反复输血，对工作人员和非乙肝病人注射乙肝疫苗。
3）透析骨营养不良：通常又称透析骨病。最常表现为骨痛、骨折（包括压缩性骨折）、肌无力。此外透析骨病时的转移性钙化会造成关节肿痛、皮肤瘙痒或顽固性溃疡。临床表现为以下几种类型：纤维性骨炎、骨软化症、混合性骨病（即同时有上述两种病理改变）、骨硬化。
发生原因：①1，25-二羟维生素D3缺乏导致低钙血症；②低钙高磷状态导致继发性甲状旁腺功能亢进，而使骨纤维化；③铝中毒导致骨矿化障碍。
防治措施：①透析用水的铝含量应控制在037微摩尔／升以下；②限制磷的摄入及口服磷结合剂以降低血磷，常用碳酸钙；③补充钙剂，可口服钙剂，透析液钙浓度在15～175微摩尔／升较为合适；④应用活性维生素D3可纠正低钙高磷状态并控制甲旁亢，常规剂量为每日1次，每次025微克，最大量可用至10微克／天，应用过程中应严密监测血钙和血磷；⑤应用去铁胺（DFO），剂量为DFO1～2克，加入生理盐水200毫升，透析结束前30分钟静滴，每周2次。
