【学习要求】
1.掌握吐衄、下血的辨证论治及瘀血的脉证。
2.熟悉畦衄、下血的成因、脉症、辨证及预后、治疗禁忌。
3.了解惊悸的成因及证治。
4.了解惊悸、吐衄、下血、瘀血和胸满合篇的意义。
本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血等病的证治，而胸满仅是瘀血的一个伴见症状。由于上述病证均与心和血脉有密切联系，‘故合为一篇讨论。
惊与悸有别，惊指惊恐，精神不定，卧起不安；悸是自觉心中跳动不安。
血证包括出血证和瘀血证两类，皆为血脉之病。出血证主要论述吐、衄、下血和瘀血。导致出血的原因，或因四时气候相关，或饮酒过度，或因虚寒亡血。其病机总不离火热迫血妄行和虚寒气不摄血两方面，还提出“衄家不可汗”、“亡血不可发其表”的治疗禁忌。
关于瘀血，本篇仅列举2条，以示其主要脉症。见唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，对瘀血辨证有诊断价值，为后世瘀血学说的发展奠定了基础。
惊悸
一、成因
【原文研读】
［代表原文］
寸口脈勤而弱，勤即爲驚，弱則爲悸。（1）
［白话语释］
提要
本条从脉象论述惊和悸的病因病机。
语译
寸口部位出现动而且弱的脉象，脉动是因为惊，脉弱是因为悸。
阐释
诊得寸口脉如豆动摇不宁者，为动脉，多主惊证；若脉细软无力，重按乃见者，为弱脉，多见于悸证。由于外界的刺激，如猝受惊恐，使血气逆乱，心无所主，神无所归，可见精神不宁，卧起不安，因而脉见动摇不宁，故曰动即为惊。若气血不足，心脉失于充养，则脉象软弱无力，故曰弱则为悸。若寸口脉动、弱并见，则是心之气血内虚，又为惊恐所触，可见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，是为惊悸。
本条以动、弱二脉区别惊悸。一般而言，惊证病轻多实；悸证病深多虚。惊与悸有外来与内生的不同，但从临床所见，受惊必致心悸，心悸又易发生惊恐，二者常互为因果。故辨证时仅以脉之动、弱诊断惊、悸，还不足为凭，必须脉症合参。
二、证治
（一）火邪致惊（桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证）
【原文研读】
［代表原文］
火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（12）
［白话语释］
提要
本条论述火邪致惊的治法。
语译
惊病由于火邪者，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。
阐释
火邪者，是指使用熏、熨、烧针等法，强迫发汗，损伤心阳，神气浮越，临床可致心悸、惊狂、卧起不安等症。治宜温通心阳，镇惊安神，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。因其所主证候紧急，且由火邪致逆，故方名“救逆”。
本条应与《伤寒论》第112条互参。凡属心阳不足，痰扰心神而见惊狂、卧起不安、脉来疾数者，均可选用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
【原文解析】
［主要脉症］
心悸，惊狂，卧起不安，畏寒肢冷，伴恶寒发热，自汗，胸脘满闷，舌淡苔腻，脉浮滑或浮软无力。
［病机］
心阳受损，神气浮越，兼有痰浊。
［治法］
温通心阳，镇惊安神，兼以涤痰逐邪。
［主方］
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣能骨救逆湯方
桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩牡蠣五兩（熬）龍骨四兩大棗十二枚蜀漆三兩（洗去腥）
上爲末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。
［主方分析］
方中桂枝汤去芍药之阴柔以助心阳；桂枝、甘草辛甘相合，以复心阳；姜枣和营卫，解外邪；加龙骨、牡蛎固摄镇惊，以安心神；心阳既虚则痰浊易生，故用蜀漆（即常山苗）涤痰逐邪，以止惊狂。诸药相协，以奏温振心阳，平降冲逆，收敛阳气，震慑心神之功。
［注意事项］
（1）方中蜀漆不仅有截疟之功，而且有祛痰之效，但有涌吐之弊，故须与生姜先煎，和胃止呕，以避免服后恶心呕吐。
（2）心火亢盛或痰火扰心者禁用。
（3）运用时龙骨、牡蛎要重用，以重镇安神。
［比较鉴别］
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤与桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤同治心阳虚证，具体鉴别如表20—1。
表20－1桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证与桂枝甘草
汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证之鉴别方证桂枝去芍药加蜀漆牡
蛎龙骨救逆汤桂枝甘草汤桂枝甘草龙骨牡蛎汤病因使用熏、熨、烧针等法，强迫发汗发汗过多火逆，烧针，过汗症状心悸，惊狂，卧起不安，畏寒肢冷，伴恶寒发热，自汗，胸脘满闷，舌淡苔腻，脉浮滑或浮软无力心悸而空悬，脉迟缓或结代，舌淡苔白烦躁不宁，舌淡苔白润病机心阳受损，神气浮越，兼有痰浊阴盛阳虚心阳虚衰，阳气浮散治法温通心阳，镇惊安神，兼以涤痰逐邪温通心阳温通心阳，重镇安神药物组成桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两牡蛎五两（熬）龙骨四两大枣十二枚蜀漆三两桂枝四两甘草二两（炙）桂枝一两甘草二两（炙）牡蛎二两龙骨二两
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①若口不渴，呕恶者，加半夏、生姜，以降逆散饮。
②口渴者，加党参或人参、天花粉，以益气生津。
③舌红脉数兼阴伤者，加麦冬、玉竹、知母，以滋阴生津。
（2）运用范围桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治多种心脏病所致心悸、胸闷、气短、乏力、脉促等。此外，本方还可治疗癫证、精神分裂症、神经官能症、疟病等。
［医案举例］
彭某，男，58岁。患伤寒证11日，虽经发汗3次，而发热恶寒不解，身体困倦不支，食欲不思，夜不能寐，口燥舌干，脉象浮软。此系过汗伤津液，而外不解，阳气已伤。此时应以扶阳育阴之法，辅以宣邪外达之剂，助正以祛邪。医者不知，认为阳虚而邪不透，予以辛温散邪法治之，参附和荆防合用。用药后，心中烦躁，惊狂不安，辗转床头，起卧叫喊。余诊其脉，细数而浮，按之无力，舌质绛而少津，此乃平素阳气不足，病后因汗不如法，经过多发汗，津液先伤，阳气耗损。当津气两败之际，病邪仍胶结不解，即不经误治，已感困顿，而医者复以温燥辛散之品，竭阴助热，不但外邪不解，而辛温燥热之药，又复内迫以助病势，故现惊狂不安之症状。若不速挽救，则一阵大汗，将变为虚脱之证矣。遂与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。因患者汗出不禁，为防止大汗淋漓，造成虚脱，故处方时，未去芍药。桂枝5克，生龙骨15克，生牡蛎15克，蜀漆6克，芍药12克，茯苓15克，生姜3克，大枣15枚，甘草10克。嘱其连煎2剂，隔4小时服1次。服药后，精神逐渐安静，略能入睡，惊狂之象不再发作。然胃纳呆仍不能食，遂以此方加养胃育阴之品，连服4剂，症状好转，食欲渐展，连服20余剂，恢复正常。
［邢锡波.伤寒论临床实验录.天津：天津科学技术出版社，1984.117］
（二）水饮致悸（半夏麻黄丸证）
【原文研读】
［代表原文］
心下悸者，半夏麻黄丸主之。（13）
［白话语释］
提要
本条论述水饮致悸的治法。
语译
心下悸动的，用半夏麻黄丸主治。
阐释
心下指胃脘部，水饮内停，胃阳被遏，故心下悸动。治宜通阳蠲饮，降逆定悸，用半夏麻黄丸。
【原文解析】
［主要脉症］
心悸，或怔忡，或胃脘部跳动，胸闷或胸满，伴恶心或呕吐痰涎，舌淡苔白腻或白滑，脉沉或紧。
［病机］
水饮内停，胃阳被遏。
［治法］
通阳蠲饮，降逆定悸。
［主方］
半夏麻黄丸方
半夏麻黄等分
上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。
［主方分析］
方中半夏蠲饮降逆，通畅胃气；麻黄功在宣发阳气，振奋心阳，而非发表，二药合用，阳气得宣，饮邪得降，则悸动自宁。
饮盛阳虚之悸，一般多用桂枝、茯苓温阳利水；本证则属饮盛而阳郁，且常伴有喘、呕、胸闷，舌苔白滑等肺气闭郁、胃失和降之证，故用半夏降逆和胃以蠲水饮，麻黄通阳宣肺以泄水气。
［注意事项］
（1）运用时注意麻黄与半夏应该等剂量使用。
（2）因郁遏之阳不能过发，凌心之水不易速去，故以丸剂小量，缓缓图之。
［比较鉴别］
本方与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤均可治疗心悸，但二者病机、治法皆有不同，当注意鉴别（表20－2）。
表20－2半夏麻黄丸证与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证之鉴别方证半夏麻黄丸桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤症状心悸，或怔忡，或胃脘部跳动，胸闷或胸满，伴恶心或呕吐痰涎，舌淡苔白腻或白滑，脉沉或紧心悸，惊狂，卧起不安，畏寒肢冷，伴恶寒发热，自汗，胸脘满闷，舌淡苔腻，脉浮滑或浮软无力病机水饮内停，胃阳被遏心阳受损，神气浮越，兼有痰浊治法通阳蠲饮，降逆定悸温通心阳，镇惊安神，兼以涤痰逐邪药物组成半夏、麻黄等分桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两牡蛎五两（熬）龙骨四两大枣十二枚蜀漆三两
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①慢性支气管炎偏寒者与三拗汤同用止咳化痰；偏于饮邪而咳喘者，加苓甘五味姜辛汤，以温化寒饮；偏于热咳者，合麻杏甘石汤加瓜蒌，以清热化痰。
②呕恶者，加生姜、陈皮、代赭石，以降逆和胃止呕。
③呕吐痰涎者，合苓桂术甘汤加泽泻，以化饮降逆。
（2）运用范围本方可用治室性心动过速、心律不齐、心肌炎、风湿性心脏病、贲门痉挛、幽门水肿、急／慢性胃炎、支气管炎、支气管哮喘等病证而属水饮内郁致悸者。
［医案举例］
顾某，男，58岁。入冬以来，自觉“心窝部”跳动，曾作心电图无异常。平时除有老年性慢性支气管炎及血压略偏低外，无他病。脉滑苔白。予以姜半夏、生麻黄各30克，研末和匀，装入胶囊。每日3次，每次2丸，服后心下悸即痊愈。
［何任.《金匮》摭记（六）.上海中医药杂志，1984（12）：21］
吐衄下血
一、成因
【原文研读】
［代表原文］
夫酒客欬（kài）者，必致吐血，此因桓钦遏度所致也。（7）
［白话语释］
提要
本条论述酒客咳、吐血的病因病机。
语译
平素嗜酒之人，又见咳嗽，必然导致吐血，这是因为饮酒过度所致。
阐释
平素嗜好饮酒的人，而患咳嗽，常可致吐血。是因为酒体湿而性热，饮酒过度，必致湿热蕴郁，积于胃而熏于肺，肺失清肃故咳；进而灼伤血络，则必吐血。
二、脉症与辨证
（一）太阳阳明衄血
【原文研读】
［代表原文］
又曰：徒春至夏衄者太陽，徒秋至冬衄者陽明。（3）
［白话语释］
提要
本条从四时气候论述衄血的辨证。
语译
老师又说：从春季到夏季衄血者属太阳，从秋季到冬季衄血者属阳明。
阐释
手足太阳、手足阳明4条经脉，皆循行于鼻，故鼻衄多属太阳、阳明为病。从春至夏，阳气生发，若外感风寒，客于肌表，阳气被郁，不能外发，逆而上升，血随气逆而致衄，故春夏衄者多属太阳；从秋至冬，阳气内藏，若里热上蒸，迫血上逆而致衄，多属阳明。
人体脏腑经络之气的变动与四时气候有关，故临床辨证治疗时应考虑这种关系。一般来说，春夏衄血，多属外感病；秋冬衄血，多属内伤杂病。然春夏衄血，亦有属阳明里热证者；秋冬衄血，亦有属太阳表热证者，不可拘泥。
（二）内伤吐衄下血
【原文研读】
［代表原文］
病人面無色，無寒热。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩欬者，必吐血。（5）
［参考原文］
男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，裹虛也。（血痹虚劳病脉证并治·4）
男子脈虛沉弦，無寒熱；短氣裹急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此爲勞使之然。（血痹虚劳病脉证并治·5）
［白话语释］
提要
本条论述吐血、衄血、下血的不同脉症。
语译
病人面色白光白，不恶寒发热，脉沉弦的，为衄血；脉浮弱，以手按之则无，为下血；烦躁咳嗽的，必致吐血。
阐释
《灵枢·决气》篇：“血脱者，色白，天然不泽。”病人面无血色，是血脱失荣之征。无寒热，即无外感病的恶寒发热症状，说明由内伤所致。内伤出血可有吐、衄、下血几种不同证候，尚需进一步辨证。若脉见沉弦，沉以主里候肾，弦为肝脉，肝肾阴虚，水不涵木，阳气亢逆，血随气涌，故见衄血；若脉见浮弱，按之则无，则为虚阳外浮，阳不摄阴而阴血脱于下为下血证；若脉浮弱，又见心烦咳逆者，是为阴虚有热，虚热上扰，熏灼心肺，故必吐血。
三、预后及治禁
（一）预后
1.衄血的预后
【原文研读】
［代表原文］
師曰：夫脈浮，目睛暈黄，衄未止。暈黄去，目睛慧了，知衄今止。（2）
［白话语释］
提要
本条从望诊切脉以判断衄血的预后。
语译
老师说：尺部脉浮，黑睛周围有黄晕，视物昏黄不清，说明衄血尚未停止。目睛晕黄退去，视物明晰清楚，说明衄血已停止。
阐释
尺脉候肾，内寄相火。尺脉应沉而反见浮，为肾阴亏虚，相火不潜之象。目为肝窍，肝主藏血。肝经郁热，上扰于目，则见目睛晕黄，视物不清。水不涵木，虚火妄动，迫血上升，损伤阳络则衄血，故知衄未止。若晕黄退去，目睛清明，视物清晰，说明阴复火降，热退血宁，故可知衄血止。
2.吐血的预后
【原文研读】
［代表原文］
夫吐血，欬逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。（6）
［白话语释］
提要
本条论述吐血的预后。
语译
吐血，病人伴见咳嗽、喘逆、脉数、发热、不能卧寐的，属死证。
