2）快速心律失常：苯妥英钠100mg加入20ml注射用水，5~10min缓慢静脉注射1次，至心律失常控制，总量不超过200~300mg；以后改为口服维持，每日300~600mg。利多卡因50~100mg加入5%葡萄糖液20ml，每5~10min缓慢静脉注射1次，总量不宜超过300mg，维持量为1~4mg/min，适用于室性心律失常。钾盐：异位快速心律失常伴低钾血症应予钾盐静滴，可同时补镁，一般禁用电复律。3）缓慢心律失常：阿托品0.5~1ms皮下或静脉注射。
4）严重地高辛中毒：可用特异性地高辛抗体，解毒效应迅速可靠，偶有加重心力衰竭的副作用。
2.非洋地黄类正性肌力药 即CAMP依赖性正性肌力药。
（1）β受体激动剂。静脉用β受体激动剂多巴胺和多巴胺丁胺，常规剂量2~10μg/（kg
·min），对低心排血量、高充盈压和低血压的急、慢性心力衰竭患者均有显著效果。
（2）磷酸二醋酶抑制剂。各种制剂（如氨力农、米力农等）短期血流动力效应，如增加心排血量、降低左室充盈压效果明显，但长期疗效不肯定且不良反应较重，因此不宜作为一线药物长期应用。米力农12.5~75μg/（kg？min），前10min50μg/kg，以后为0.375~0.75μg/（kg？min），每天最大量不超过33mg/kg。
（四）血管扩张药的应用
通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心室功能。扩张血管药分为扩小动脉药、扩小静脉药和扩小动静脉药三类，可作用于容量血管（如硝酸酯），作用于阻力血管（如肼屈嗪、钙通道阻滞剂），及均衡作用于容量和阻力血管（如硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪）。硝普钠对胎儿有潜在的氰化物毒性作用，适合在产后使用。
用药原则：①以心排血量降低、周围灌注不足为主要适应证，而肺充血不严重者，宜用小动脉扩张剂。②以肺充血、肺水肿为主，心室舒张期充盈压明显增高，而无明显周围灌注不足者，宜用小静脉扩张剂。③若两者兼有，宜用动静脉扩张剂。④小剂量开始。⑤长期用药者不要突然停药，以防反跳。⑥密切观察病情和用药前后血压、心率变化，加强血流动力学监测。⑦静脉给药时，先从小剂量开始，每5min调整1次，至最适剂量。⑧对心脏前负荷低，血容量不，不宜应血管。
（五）原发病的治疗
原发病的治疗包括控制高血压，改善心肌缺血，纠正瓣膜损害，矫正先天畸形等。
（六）急性肺水胂的抢救
1.体位 取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧 高流量氧气吸入，湿化液可用20%-30%酒精液，流量可达6~8L/min。吸入100%纯氧后，如PaO2仍<60mmHg伴大脑缺氧（嗜睡或迟钝者），应气管内插管正压给氧。
3.吗啡 是治疗急性肺水肿的有效药物，5~10mg皮下或静脉注射，神智障碍、低血压！呼吸抑制者禁用，老年人减量。
4.呋塞米 20~40mg静脉注射，于1~2min内推完，除可利尿外，还有扩张静脉的作用，故肺水肿缓解常早于利尿作用发生。
5.血管扩张剂 可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。①硝普钠初始量为20-40μg/min，每5min增加5μg/min，维持量可达300μg/min；②硝酸甘油初始量为5~10μg/min，每5min增加5μg/min，维持量可达50~200μg/min，直至肺水肿缓解或动脉压下降至100mmHg。如有低血压，宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用。
6.强心剂 西地兰0.2~0.4mg或毒毛花苷0.125-0.25mg加入葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，西地兰尤其适用于快速心房颤动者。不宜用洋地黄制剂的患者可用米力农5~10mg，稀释于20ml葡萄糖中静脉推注。
7.氨茶碱 对解除支气管痉挛特别有效，当心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦可应用。一般用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml，在10~20min内缓慢静脉推注。
（七）心力衰竭患者的产科处理
1.人工流产妊娠早期有以下情况者，应终止妊娠，行人工流产术。
（1）心功能III级以上、心脏病变严重，伴有肺动脉高压及明显发绀的先天性心脏病。
（2）风湿活跃，心率较快又难于控制，以及心肌损害未完全恢复或心房颤动者。
（3）心脏有明显扩大。
（4）有心力衰竭病史，或过去妊娠有心力衰竭史或伴发严重内科疾病，如重度高血压、肾功能不全等。
2.妊娠期处理
（1）控制心力衰竭的促发因素。加强产前保健，与内科密切合作检测，必须检查心功能代偿情况。
（2）控制日常活动。日常活动以不感觉疲劳为度，提前2-3周入院待产。
（3）预防血容量过多：严格限制水、盐的摄入量，每日摄水量应在1500ml以下，孕妇全妊娠期体重增加应控制在9kg以内。
（4）纠正贫血，治疗感染（尤其是上呼吸道感染）以及甲状腺功能亢进。
（5）治疗心律失常，及时处理阵发性心动过速或心房颤动。
（6）必要时使用洋地黄。
（7）妊娠晚期的处理：抢救急性左心衰、肺水肿之后，若病情好转、孕龄36周以上，均应积极终止妊娠；对孕龄不足36周者’如病情允许，可稍待至36周后择期终止妊娠。
3.分娩期处理及剖宫产问题
（1）分娩期急性左心衰与肺水肿的预防。第一产程中，应吸氧、镇静，如有心衰先兆，应快速给予洋地黄制剂；第二产程中，避免孕妇屏气，应用会阴切开、产钳助产；第三产程胎儿娩出后，在产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。
分娩期急性左心衰与肺水肿的处理：若出现在第一产程早期，在积极治疗心衰后，行剖宫产结束分娩；若在第一产程末和第二产程初，应先抢救心力衰竭，待宫口开全后行会阴侧切、产钳助产结束分娩。
（2）关于剖宫产问题。以往认为合并心脏病的妊娠患者禁忌剖宫产，因为手术中子宫收缩会导致体循环负荷加重，诱发心衰；目前认为可择期行剖宫产手术。手术时，常选择连续硬膜外麻醉，可使血管扩张，回心血量减少，减轻心脏负担。连续硬膜外麻醉具有很好的肌松效果；对孕妇的血流动力学影响小，还能避免阴道分娩过程中的胎头受压，减少颅内出血的发生。此外，择期剖宫产术便于口服抗凝剂与肝素的交替使用。目前认为剖宫产（CS）与心脏手术的顺序可根据具体情况而定：胎儿发育成熟时，可以先施行CS，再根据产妇手术后情况考虑施行心脏手术，或先行心脏手术再施行CS；对胎儿未发育成熟的孕妇，可以施行心脏手术，术后保胎至胎儿成熟分娩。
（3）产褥期注意事项及处理。注意休息，在床上活动下肢以防血栓形成，必要时给镇静剂，继续抗感染。产后1周行绝育术，否则应严格避孕。产后4周内是血栓栓塞性疾病的高发期，特别对于风湿性心脏瓣膜病患者，需要用阿司匹林、小剂量肝素等预防血栓形成。产后3d因回心血量增加，也是心衰发生的危险时期，应限制补液量和控制补液速度，同时应继续扩张血管和进行利尿处理。
（4）孕妇心脏手术时间问题。对于合并心脏病的孕妇，手术时间最好是在妊娠前，其次是妊娠16周以前。
§§§第二节妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性I旨肪肝（acute fatty liver of pregancy，AFLP）是妊娠晚期出现的严重并发症，又称妊娠特发性脂肪肝。其起病急，病情凶险，可引起围产期母儿死亡。据1980年的报道，母儿病死率高达85%。近10年来，AFLP的预后已有明显改善，文献报道母亲存活率已达65%~90%，围生儿病死率降至14%~18%，预后的好转与及时的早期诊断！积极有效的治疗和合理的产科处理关系密切，早期诊断和治疗有利于降低母儿病死率。其主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器的损害。
一、临床表现
1.可能的发病原因 AFLP的病因不明，常发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有疫愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器，造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷损害的报道，故有人提出其可能是先天遗传性疾病。此外，其也可能与病毒感染、中毒、药物（如四环素）应用、营养不良、妊高征等多因素对线粒体脂肪酸氧化作用的损害有关。
2.AFLP发生时间 发生在妊娠28-40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊高征、双胎和男胎者较易发生。
3.症状 起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周后出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。患者常有高血压、蛋白尿、水肿，少数有一过性多尿和烦渴。如不分娩致病情继续进展，则可出现凝血功能障碍（皮肤淤点、淤斑，消化道出血，牙龈出血等）、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾衰竭等，常于短期内死亡。
4.伴随症状 发生AFLP时，死产、死胎、早产及产后出血多见。少数患者还可出现胰腺炎和低蛋白血症。
二、诊断
1.病史 无肝炎接触史，既往无肝病史。
2. 症状 妊娠晚期突然发生无原因的恶心、呕吐、上腹痛、黄疸时，应高度注意是否为AFLP，密切观察症状有无加重。
3.实验室及其他检查
（1）白细胞计数升高，白细胞≧15.0x109/L，有时可达30x109/L。血小板计数减少，<100x109/L。外周血涂片可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞。
（2）血清转氨酶轻度或中度升高，一般不超过300U/L。血清碱性磷酸酶明显升高。血清胆红素升高，但很少>200&nd/L。
（3）血糖降低，血氨升高。持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征，常可降至正常值的1/3~1/2。血氨在AFLP的早期就可升高，出现昏迷时高达正常值的10倍。
（4）凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，血浆抗凝血酶0和纤维蛋白原减少。
（5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度与肾不成比例。有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在。
（6）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断标准之一，但尿胆红素阳性不能有卩除AFLP。
4.病理检查 肝组织学检查是唯一的确诊方法。当高度怀疑AFLP时，应及早在DIC发生前做穿刺活组织检查。典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显。如患者康复，上述病理变化可完全消失，肝脏无伤痕遗留。
5.影像学检查 是AFLP的辅助诊断。B超主要表现为肝区弥散性密度增高，呈雪花状，强弱不均。CT检查示肝实质为均勻一致的密度降低。
三、鉴别诊断
1.急性重症肝炎 病毒性肝炎血清免疫学检查阳性，血清转氨酶明显增高（>1000U/L）。尿胆红素阳性，血尿酸不高，肾衰竭出现较晚。白细胞计数正常，外周血涂片无幼红细胞及点彩红细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏。
2.妊娠高血压疾病 AFLP时出现恶心、呕吐、水肿及高血压，类似于该病。但子痫前期时很少发生肝功能衰竭和肝性脑病，且肝脏活检示典型的门静脉周围出血，肝血窦中纤维蛋白沉淀，肝细胞坏死。AFLP和HELLP综合征（溶血、肝细胞酶升高、血小板减少综合征）均有共同的主要特征：即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾衰竭。但大多数HELLP综合征患者不存在低血糖症，这不仅是两种疾病一个很重要的鉴别点，且低血糖本身还可提示肝功能衰竭和预后险恶。肝区B超检查可作为辅助检查，但明确诊断只能依据肝组织学检查。
四、治疗
处理时期的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母儿病死率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。脏器衰竭后有出血倾向者做肝穿刺危险，故此时不宜进行。确诊后应迅速分娩并给予最大限度的支持治疗。
1.一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高糖类饮食，保证足够热量。静滴葡萄糖纠正低血糖。注意水、电解质平衡，纠正酸中毒。
2.换血或血浆置换 国外多采用3倍于血容量的血液换血，配以血液透析。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。
3.成分输血 大量新鲜冰冻血浆治疗可获得与血浆置换疗法类似的效果，可根据情况给予红细胞、血小板、白蛋白、新鲜血等。
4.保肝治疗 给予维生素C、氨基酸、ATP、辅酶A等。
5.肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松200-300mg/d静滴。
6.其他 根据病情应用抗凝剂和氏受体阻滞剂，维持胃液pH>5，不发生应激性溃疡。肾衰竭者利尿无效后，可行透析疗法。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄青霉素6-8g/d，防治感染。
