§§§第一节孕妇和胎儿的解剖、生理与复苏
孕妇的心血管系统、呼吸系统、母儿的气体交换都发生了解剖上和生理上的变化，孕妇发生呼吸、循环骤停后的反应与非孕时有所不同，分述如下。
一、孕妇成管系统的改变与复苏
1.血容量改变从早孕6周时即开始增加，孕32~34周时达高峰，较非孕期增多40%左右。增多的容量中，血浆的增加较多较早，造成正常孕妇的生理性血液稀释，但总的携氧量增多。
2.心脏的改变随着血容量的增大，心搏量的增多与脉率的增快，正常妊娠心脏的负荷较非孕期明显加大，故可有似心脏病的症状和体征，例如耐劳能力下降，劳动后气喘，外周性水肿及颈静脉充盈；心尖搏动外移，第一、二心音增宽；有收缩期杂音；左心界扩大；心与胸宽比例增大；心电图示ST一T波改变等。如遇有意外情况，使心肌供血供氧不足，或被骤然阻断，则可发生心搏骤停，故孕产期需要心肺复苏者较非孕期为多。
3.子宫血流量的变化足月妊娠时，子宫胎盘的血流量可达500ml/min，占全身循环血量的10%以上。子宫胎盘血流灌注量是由孕妇的灌注压（perfu-sionpressure）决定的，如果孕妇发生缺血缺氧和低血压，或者注射过使血管收缩的血管活性药物，必将使子宫胎盘的血流灌注量减少。故在孕产期心肺复苏时，对使血管收缩的血管活性药物的应用必须慎重，以免使已减少的子宫血流灌注量进一步减少而危及胎儿的生命。反之，能增加孕妇血容量的一切措施，则可增加子宫的血流量，既有利于孕妇的复苏，也可防止或减轻胎儿的缺血缺氧，从而减少或防止胎儿窘迫的发生。
血容量的增加，也可使孕妇对失血、失液等血容量丢失的耐受能力加大；在一定限度内的血容量丢失和心排血量的减少，临床上并不一定会出现孕妇缺血缺氧和血压下降等表现；而胎儿胎盘的血流供应却因有明显地减少而出现胎心胎动的变化。故胎动、胎心的改变可当做孕妇血容量丢失的前兆。抓住这一先兆，及时补充孕妇的血容量，纠正血容量丧失的原因，是防止和减少孕妇发生循环骤然停止的有利时机。
4.妊娠子宫对循环系统的影响妊娠中、晚期的子宫，由于体积和重量增加，可给孕妇腹主动脉和下腔静脉造成机械性压迫，特别是在仰卧体位时，可阻断下腔静脉90%的血液，也就相应地减少了心排血量；并影响心肺复苏时，经股静脉和（或）大隐静脉做中心静脉压测定、静脉给药、输血、输液的进行。而腹主动脉受压后，子宫胎盘既有静脉淤滞，静脉压上升，又有动脉血流量的减少，从而加重了孕妇回心血量的减少和血压的下降。若能改换孕妇的仰卧位为半左侧卧位，或者把妊娠子宫尽量向左侧推移，来解除子宫对主动脉和下腔静脉的压迫，可增加孕妇的回心血量，增加子宫胎盘的血流灌注量，既有利于孕妇的心肺复苏，叉可减少减轻胎儿因缺血缺氧而发生的宫内窘迫，有利于新生儿复苏。
5.孕期心脏移位对复苏的影响随着妊娠子宫的不断增大与宫底的升高，横膈不断上移，孕妇的心脏则被推挤而向左上方移位，使心脏右缘至胸骨中线的距离可减少3mm以上。子宫底升得越高，横膈上移和心脏向左上移位越明显，在仰卧位下行胸外心脏按压时，到达心脏的力量和复苏效果的减弱也越加明显。
二、呼吸系统的改变与复苏
1.孕期胸部的解剖学改变由于子宫底升高，将横膈上推，到妊娠足月时，膈肌可上升约4Cm，使胸腔的纵径变短。但在子宫增大而进入腹腔，使腹压增高之前，即出现肋骨向外扩展；使胸腔的前后径与横径各增加2Cm左右，终使胸腔的总容积几乎没有明显的变化。
2.呼吸形式的变化随着子宫的增大，腹腔内压力增高，腹式呼吸受限，多为胸式呼吸所替代，以使整个气体交换量不致明显改变。
3.肺功能变化肺潮气量（tidalvolume，TV）由非孕期的0.5L增至0.7L，每分钟的肺通气量（PV）也逐渐增加，至足月孕时，PV可由非孕期的8L，增至11L，以适应耗氧量增加的孕妇对氧的需求。由于通气量增大，吸气时可吸入更多的氧气，使动脉血的氧分压（PaO2）由非孕时的11.3kPa（85mmHg）上升至足月妊娠时的12.3kPa（92mmHg），以保障胎儿胎盘的氧需要；呼气时，可排出更多的CO2，使动脉血的CO2分压（PaCO2），由非孕期的5.07kPa（38mmHg）下降为足月妊娠时的4.00-4.53kPa（30~34mmHg），有利于胎儿血液中的CO2向母体扩散排出。
4.血液酸碱度的变化孕激素引起的过度通气，从妊娠早期即开始，并逐渐增至足月妊娠时的48%。过度通气使动脉血CO2分压下降，但肾脏能相应地排出较多的HCO；，因而不致发生呼吸性碱中毒，使孕妇动脉血的pH值仍保持在7.40不变。而外周静脉血的pH值则由非孕期的7.35，提高到足月妊娠时的7.38，使孕妇的动静脉血pH值差比非孕期减小，此亦为外周血流量增多的反映。
以上这些改变，使孕妇在低血压或心脏停止搏动时处于低缓冲肺容量状态。虽将氧分压提高lkPa，而孕妇的耗氧量和基础代谢率却分别增加20%和14%，降低了肺的残气量，使孕晚期孕妇对缺氧特别敏感，易出现呼吸困难。心脏一旦停搏，呼吸即很快变为不规则而停止。
另外，上移的腹内脏器和横膈也可减低肺脏对人工呼吸和胸外心脏按压的顺应性。因而娩出胎儿胎盘，使腹内脏器和横膈下移复位，可增加肺对复苏术的顺应性，而有利于心肺的复苏。
三、母儿的气体文换
1.胎肺的发育胎儿最初4个月，肺组织由许多管状结构组成，管内被覆一层柱状上皮，周围有较厚的间叶组成，其中尚无血管。至孕足月前后，肺内毛细血管床完全充满血液，间隔变薄，肺泡管与肺泡增多，肺泡功能在孕足月时已发育成熟。肺泡表层细胞的胞浆内含有卵磷脂和鞘磷脂等表面活性物质，这些物质在正常情况下，孕24周时即可在胎肺内测得，并在孕28-38周时到达肺泡表面。正常的肺泡功能全靠肺循环的维持和表面活性物质功能的存在，二者缺一不可。故在胎儿胎盘的血液供应受到影响时，胎儿肺泡的气体交换功能也会受到影响而减退。
2.胎儿循环与氧代谢的特点胎儿血液中的氧分压低，而需氧量却较大，特别是在临产时，受子宫收缩的影响，子宫、胎盘的血流灌注量减少，使胎儿的氧供应也减少。而胎儿的中枢神经系统和肝、肾组织对缺氧较敏感。为了保护这些系统组织免受缺氧的损害，除增加孕妇的血容量，以增多胎盘的循环血量，使母儿间获得充分的气体交换以外，还要靠胎儿血细胞比容和血红蛋白含量的显著升高。在孕6周时，胎儿的血红蛋白量可达140g/L；近孕足月时，可达150~200g/L，并有比成人的血红蛋白更高的氧亲和力，其携带氧的能力在中期妊娠时已与母血相等；孕末期，胎儿血液在绒毛间隙氧分压为3.33-4.0kPa（25~30mmHg）时，其氧饱和度可达65%；而在同样压力下，成人的氧饱和度仅能达到30%~50%。胎儿的携氧血红蛋白更易释放出其所携带的氧气。胎儿所获得的氧中，4/5来自血液；而在出生建立肺呼吸后，仅1/3的氧从血液中获得；其他的氧则可从糖酵解中取得。
正因为胎儿的血红蛋白高，并有很高的氧亲和力，在任何氧分压下，均有较大的氧饱和度，能携带并释放出大量的氧，所以，在孕妇呼吸、循环刚停止时，胎儿对供氧不足的首要反应是血液的重新分配，也就是要多分配血液给重要的脏器，而少送血液给腹腔内脏器和躯干以下的组织。其次则是外周血管选择性收缩，使胎儿血压增高，心率增快，心排血量增多，脐血循环加速，胎盘母儿血间的气体交换增加，以便将血液和氧气输送到脑、心、肾上腺，故胎儿在短时间内还能适应此供氧不足情况。一般认为：在孕妇心跳停止5min内娩出的胎儿，不但能存活，并可不出现神经方面的异常；孕妇心跳停止20min以上，仍有个别胎儿存活的报道。但多数的胎儿，在严重缺氧而失代偿的状态下，胎儿中枢神经系统中呼吸中枢很快麻痹，其对下级呼吸中枢的抑制被撤除，而出现低级呼吸中枢功能，这时胎儿除发生剧烈的肢体活动外，可有大幅度的呼吸动作，并将已受污染的羊水吸入肺内，使胎、婴儿发生严重的肺部并发症。缺氧如仍继续，最后延髓中枢完全麻痹，功能消失，导致新生儿原发性无呼吸。
四、关于临终剖宫产木与复苏
孕妇心脏停搏后的胸外按压，一般只能补充30%的正常心搏量。特别是孕妇仰卧时，由于主动脉和下腔静脉受妊娠子宫的压迫，回心血量大减；加之增大增高的子宫把横膈向上推，心脏位置向上向左移位，心脏右缘亦向左移，距胸骨中线的距离变小，影响仰卧位下胸外心脏按压的复苏效果。将仰卧位改为半左侧卧位后，虽然回心血量增多，但又可加大心肺复苏术操作上的难度，并可使胸外心脏按压的力量向左偏离，减低复苏的效果。
故近年来，有学者提到垫高孕妇右侧臀部，使在半左侧卧式心肺复苏的同时，做临终剖宫产的手术准备，当心肺复苏4min后无明显改善时，迅即剖宫产娩出胎儿，空出子宫，以快速而大量地增加孕妇的回心血量和降低横膈，恢复心脏位置，使人工呼吸的入肺气量增加，并使胸外心脏按压可在仰卧位进行。认为这样，可增大孕妇心肺复苏的成功率及胎婴的存活率，甚至可无神经系统后遗症发生。此种处理方法，临床报道较少，抢救时机紧迫，难以掌握，效果亦难肯定，不易为患者家属及医者接受，目前只能供特殊情况下（如外伤或麻醉意外所致循环、呼吸骤停）慎重采用。
§§§第二节循环、呼吸骤停的诊断与复苏要求
一、主要诊断依据
1.意识丧失 脑是人体中最易受缺氧损害的器官，耐缺氧能力最差，一般心脏停搏5-10S后，即因脑缺氧而有意识丧失；心脏停搏10-15S以上可致抽搐。
2.循环系统表现 颈总动脉、股动脉等体表较大的动脉摸不到搏动。
3.呼吸系统 一般在心脏停搏20~30s时呼吸即完全停止4.皮肤黏膜 颜面皮肤或口唇粘膜呈现死灰色或发绀。
二、参考体征
1.双侧瞳孔散大，对光反应消失 但是脑孔缩小者，不能排除心搏骤停；而瞳孔散大亦可发生于药物或低心排血量的影响，其心跳可以未停止，故不能单以瞳孔的散大做出诊断。
2.心尖搏动消失 但肥胖者平时心尖搏动亦难清楚见到。
3.心音 听不到或血压测不出。
4.心电图表现 一为心室停搏，心电图上可成一直线，没有电位和机械搏动；另一为心室颤动，心电图上可见混乱不规则的波形，无肯定的QRS波；或者因心肌收缩微弱，虽在大动脉上摸不出搏动，但心电图上仍有QRS波，为无效的心室自身节律。此两种心电图表现均有助于诊断。
以上3、4两项体征虽有助于诊断，但这些检查耗时较多，而不利于快速抢救。正确的做法应是抓住主要依据，一旦初诊为呼吸、循环骤停时，即可进行心肺复苏。即使当时仍有微弱而缓慢的心跳，胸外心脏按压也可协助增加心脏的排血量，是有益而无害的。切忌在忙乱中反复地观察瞳孔大小、对光反应和心尖搏动，反复地测量血压和听诊心脏，甚至在探询病因上浪费时间，以免贻抢救时机。
三、肺脑复苏的目标
当孕妇心跳停止，在孕24周以前，心肺脑复苏的目标是救活孕妇。孕妇恢复了生理功能，也将为胎儿的存活提供了机会。在孕24周以后，胎儿达可能存活期，母儿双方生理功能的恢复，均在考虑之列。但孕妇生理功能的恢复仍是首位的。当两者不可兼得时，只有牺牲胎儿，甚至胎儿已死于宫内，而孕妇心肺复苏的措施均无效果时，只得剖腹取出死胎和胎盘，以期在增加回心血量后，给孕妇带来一线生机。
四、早期复苏木的原则要求
心脏停搏超过4~6min，中枢神经即可遗留不可逆的损害，故心肺复苏%CPR）如能在发病5min内及时进行，患者可能被挽救而不遗留后遗症；如果在发病5min以后才开始，即使复苏成功，也难免遗留中枢神经不可逆的损害。而且CPR开始得愈早，其成功的概率亦愈大。对呼吸、循环骤停者，一经发现，应立即就地进行早期复苏术。最先目击者应是最理想的施救者。早期的心肺复苏中须遵循以下原则要求。
（1）抢救动作迅速而果断，争分夺秒地进行就地抢救。
（2）要争取人工呼吸和人工循环同时进行，因单一的人工呼吸或人工循环都不能使患者获得足够的气体交换。
（3）复苏的方法要正确有效，以尽快恢复心、肺、脑的自主功能，即恢复自主心跳、自主呼吸和恢复意识。
（4）要积极地、及早地防治复苏后可能发生的各种并发症。
