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第10章 心境障碍患者的护理

心境障碍(mood disorder)又称情感性精神障碍(affective disorder),是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。主要表现为情感高涨或低落,伴有相应的思维和行为改变,可有幻觉、妄想等精神病性症状。有反复发作的倾向,间歇期完全缓解,部分病人可有残留症状或转为慢性。

根据CCMD-3,心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相障碍、持续性心境障碍等类型,其发病率因性别、年龄、社会阶层、种族、婚姻状况和季节等有关。世界卫生组织预测21世纪心境障碍将成为全球首位公众健康问题。

“病因与及发病机制”

本病病因尚不清楚,主要与以下因素有关:

1.神经生化因素 去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)与心境障碍的发生密切相关,5-HT缺乏是本病的生化基础,构成发病素质和倾向;NE功能亢进可导致躁狂,功能降低可导致抑郁。

2.遗传因素 心境障碍亲属患病率是一般人群的10~30倍,双生子研究发现单卵双生的同病率较双卵双生高。

3.心理社会因素 负性生活事件与心境障碍的关系密切,尤其是抑郁症。社会状况差、阶层低下者易患本病。

“护理评估”

(一)健康史

了解病人的一般情况,包括病人的年龄、性别、婚姻、职业,女性病人的生育和月经史。起病情况、病因、诱因、既往病史、以往的检查和治疗。

(二)身体状况

心境障碍的基本表现为抑郁发作和躁狂发作两种相反的临床状态。

1.躁狂发作(manic episode)呈典型的“三高”症状,躁狂症状必须持续1周以上才有诊断意义。

(1)情感高涨:是躁狂发作的主要原发症状。表现为欣快、热情、乐观、整天兴高采烈、无忧无虑。这种高涨的情感,与内心体验和周围环境基本协调一致,并具有相当的感染力。有的病人以易激惹情绪为主,情绪骤起骤落,如为某种小事而暴跳如雷,严重者可出现破坏或攻击行为,但往往片刻即逝,转怒为喜。病人常常在患病早期为欣快而在后期转为易激惹。情感高涨时可出现幻觉与妄想,幻觉以幻听为主,内容多是称赞;妄想多是夸大妄想、关系妄想等,持续时间不长。

(2)思维奔逸:思维联想速度加快,思维内容丰富多变,病人言语增多,高谈阔论,感到说话的速度跟不上思维的速度,可出现音联、意联,注意力随境转移。常表现为口若悬河、滔滔不绝、手舞足蹈,常因说话过多而口干舌燥。病人主观感到自己脑子特别好使,下笔千言,但逻辑肤浅。

(3)活动增多:病人精力旺盛,动作快速敏捷,活动增多。整日忙碌,爱管闲事,片刻不得安宁。但做事虎头蛇尾,一事无成。失去正常的行为判断能力,行为轻浮、挥金如土。病情严重时,可出现冲动毁物行为。

(4)其他表现:面色红润、目光炯炯有神、睡眠减少、食欲亢进、体重下降、性欲亢进、有的患者伴有焦虑,无自知力。

2.抑郁发作 呈典型的“三低”症状,抑郁症状必须持续2周以上才有诊断意义。

(1)情感淡漠:病人情绪低落、少语,自我评价低,悲观失望,强烈的自责、自罪、无用、无助、无兴趣感。度日如年、生不如死,甚至有自杀企图,自杀是抑郁症最危险的症状,是主要的死亡原因。

(2)思维迟缓:病人思维联想抑制,反应迟钝,自感“脑子生了锈”,缺少主动语言,语速慢,声音低;记忆力减退;学习能力下降。

(3)活动减少:病人意志活动抑制,生活被动,反应迟钝,终日独处不与他人交往,疏远亲友;甚至个人卫生也懒于料理;严重时出现抑郁性木僵状态。伴有焦虑的病人,可有坐立不安、惶惶不可终日、搓手顿足等症状。

(4)其他表现:疲乏无力、食欲下降、失眠或嗜睡、性欲减退,有的病人伴有精神病性症状,主要为妄想或幻觉,如罪恶妄想、灾难妄想、嘲弄性或谴责性听幻觉等。有的病人伴有非特异性躯体症状,如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱。

3.双相障碍

是指反复出现心境和活动水平紊乱的发作,至少两次。有时表现躁狂症状,有时表现抑郁症状,发作间期基本缓解。混合性发作指在疾病发作中,躁狂和抑郁症状同时存在,较少见。

4.持续性心境障碍 包括以下两种障碍:

(1)恶劣心境障碍(dysthymic disorder):指一种以持久的心境低落为主的轻度抑郁,常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍,病人具有自知力。

(2)环性心境障碍(cyclothymia):指心境高涨与低落反复出现,程度较轻,每次发作极少严重到躁狂或抑郁的程度。

(三)心理-社会状况

评估病人的情感、认知特点,有无“三高”、“三低”症状,尤其是评估有无自杀意念,有无伤人、毁物等危机状况。还要评估病人的病前个性特征、病前生活事件等情况。社会文化背景、经济状况、工作学习环境、人际交往能力,应付挫折与压力的心理行为及效果,社会支持系统。

(四)辅助检查

实验室检查、躯体检查、神经系统检查及影响学检查一般无异常。

(五)治疗要点及反应

主要治疗方法包括心理治疗、药物治疗和电抽搐治疗。

1.心理治疗 需贯穿于整个治疗的全过程,多采用认知行为疗法帮助病人改变认知扭曲;改善病人的行为应对能力;提高社会适应能力。

2.药物治疗

(1)躁狂发作:首选碳酸锂,即可用于躁狂的急性发作,也可用于缓解期的维持治疗。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近,因此在治疗中除密切观察病情变化和不良反应外,应监测血锂浓度,并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。此外也可选用卡马西平和丙戊酸盐。伴有精神病性症状者可选择性应用抗精神病药,如奎硫平、奥氮平等。

(2)抑郁发作:可根据病人的典型症状、药物的不良反应、既往用药史选择三环类及四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-HT 再摄取抑制剂、新型抗抑郁药。

3.电抽搐治疗 针对重症躁狂、抑郁性木僵、强烈自杀观念、药物治疗无效者,可采用电抽搐治疗。隔日一次,8~12次为一疗程。电抽搐治疗后仍需药物维持治疗,预防复发。

“护理诊断及合作性问题”

1.个人应对无效 与情绪抑郁、精力不足、无助感有关。

2.睡眠形态紊乱 与精神运动性兴奋及情绪低落有关。

3.营养失调:低于机体需要量 与体力消耗过度及能量摄入不足有关。

4.有暴力行为的危险 与易激惹、情感控制力下降有关。

5.有自杀的危险 与自责自罪、抑郁绝望情绪有关。

“护理措施”

1.躁狂发作的护理措施

(1)日常生活护理:①提供患者充足的食物和水。②安排好患者的活动使患者得到适当的休息与睡眠。③鼓励患者自行完成一些有关个人卫生、衣着的活动。④根据患者的病情及医院场地等设施,安排患者参加既需要体能又不需要竞争的活动项目。并且对患者完成的每一项活动及时给予鼓励和肯定,增加患者的自尊,避免破坏性事件的发生。

(2)安全护理:①为患者提供安全的生活环境。②及时了解每个患者既往发生暴力行为的原因,设法消除或减少这些因素。还需善于早期发现暴力行为的先兆,以便及时采取预防措施,设法稳定患者情绪,避免暴力行为的发生。对处在疾病急性阶段的患者,应尽可能地满足其大部分要求,对于不合理、无法满足的要求也应尽量避免采用简单、直接的方法拒绝,以免激惹患者。当确定患者有明显暴力行为先兆时,应立刻按照暴力行为的防范措施处理。

(3)心理护理:建立良好的护患关系有利于护患间的沟通和交流,让患者表达内心的真实想法,以利于病情的缓解。

(4)药物治疗的护理:在用药过程中,应密切观察患者的合作性、药物的耐受性,特别是应用锂盐治疗的患者,要密切注意血锂浓度的监测。对恢复期的患者应明确告知维持用药对巩固疗效、减少复发的意义,并了解患者不能坚持用药的原因,与患者一起寻找解决的办法。

2.抑郁发作的护理

(1)日常生活护理:①帮助患者拟定简单的作息时间表,内容应包括起居、梳理、洗漱、淋浴,每天让患者自行完成作息时间表所规定的内容,同时给予鼓励和支持,使患者逐步建立起生活的信心。②饮食护理:了解患者不愿进食的原因或拒食的原因,根据不同情况,制定出相应的对策,以保证患者的营养摄入。如选择患者平时喜爱的食物、陪伴患者用餐、少量多餐等。若患者坚持不肯进食,则采取喂食、鼻饲、静脉输液等。③睡眠护理:鼓励或陪伴患者在白天从事多次短暂的活动,入睡前喝热牛奶,洗热水澡等协助患者入睡。清晨应加强护理巡视,对早醒者应予以安抚,使其延长睡眠时间。

(2)心理护理:①改善抑郁情绪,护理人员在照顾抑郁患者时,首先要具备温和,接受的态度,要有耐心和信心。②要建立有效的护患沟通,鼓励患者抒发自身的感受。在沟通过程中,应允许患者有足够反应和思考的时间,并耐心倾听;与患者交谈时,应避免使用简单生硬的语言,更要避免使用训斥性的语言,以免加重患者的自卑感,也不要过分认同患者的悲观感受,避免强化患者的抑郁情绪。交谈中应选择患者感兴趣的或较为关心的话题,鼓励和引导他们回忆以往愉快的经历和体验。对缄默不语的患者,护理人员应静静地陪伴,以非语言的方式(如眼神,手势,轻轻地抚摸等)或简单、中性、缓慢的语言传递、表达对患者的关怀和支持,通过这些活动慢慢引导患者注意外界,逐渐表达其自身的感受。③应该设法打断患者的一些负性思考,使其从负性情绪中摆脱出来。可以协助患者回顾自身的优点、长处、成就来增加患者对自身或外界的正向认识,减少患者的负性思考,培养正性的认知方式。④训练患者学习新的心理应付方式。在护理过程中,要积极地营造、利用一切个人或团体的人际交往机会,改善患者以往消极被动的交往方式,逐步建立积极健康的人际交往方式,增加社交技巧。另外,还应改善患者处处需要别人关照和协助的心理,并通过学习和行为矫正训练的方式,改变患者的病态应对方式,为患者今后重新融入社会,独立处理各种事物创造良好基础。

(3)安全护理:防止自杀是护理的重点,护理人员必须随时了解患者自杀意念的强度及可能采取的方法。谨慎地安排患者生活和居住的环境,使其不具有自伤的工具。但最有效的方法是建立一个可以帮助患者减少痛苦情绪的环境。

(4)药物治疗的护理:强调坚持规律用药的重要性,用药期间注意观察药物的副作用。

综合测试

“A1型题”

1.躁狂发作的典型症状是()

A。情绪易激惹B。夸大妄想C。言语增多D。情感高涨、思维奔逸、活动增多

E。意志倒错。

2.抑郁发作的主要症状是()

A。心境抑郁、思维迟缓、活动减退B。情感淡漠、思维迟缓、活动减少

C。抑郁心境、思维中断、意志减退D。悲观厌世、自责自罪、生活懒散

E。情感迟钝、被害妄想、意志缺乏。

3.心境障碍的混合发作是指()

A。抑郁发作和躁狂发作交替出现B。既往有抑郁发作,本次为躁狂发作

C。既往有躁狂发作,本次为抑郁发作D。抑郁发作和躁狂发作之间快速转换

E。躁狂发作和抑郁发作在一次发作中同时出现。

“A2型题”

4.女,30岁,近年来无诱因出现情绪低落,兴趣减退,自觉精力不足,少语、失眠,多次想自杀,最可能的诊断为()

A。神经衰弱B。抑郁症C。失眠症D。精神分裂症E。器质性精神障碍

5.某女,25岁,反复抑郁发作、悲观厌世、反复自杀未遂,首选的治疗方法是()

A电抽搐治疗B。心理治疗C。丙咪嗪D。氟西汀E舒必利

“A3型题”

(6~8题共用题干)

患者,男,28岁,大学毕业后刚工作1年,因与领导闹矛盾,逐渐出现情绪易激惹,为小事暴跳如雷,睡眠减少,言语增多,活动增多,整日忙碌不停,但行为轻浮。

6.该患者最可能的诊断为()

A。抑郁发作B。精神分裂症C。躁狂发作D。人格障碍E器质性精神障碍

7.该患者所存在的护理诊断不包括的重点为()

A。焦虑B。个人应对无效C。有暴力行为的危险D。睡眠形态紊乱E营养失调

8.对病人尤其需注意观察()

A。暴力行为的先兆B。自杀先兆C。睡眠情况D。生活自理能力E用药情况

“B型题”

(9~10题共用备选答案)

A。躁狂发作B。抑郁发作C。双相障碍D。恶劣心境障碍E环性心境障碍

9.病人有时表现躁狂症状,有时表现抑郁症状,发作间期基本缓解。()

10.病人持久的心境低落,伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍,但具有自知力。()

11.病人出现心境高涨与低落反复出现,程度较轻,极少严重到躁狂或抑郁的程度。()

(高国丽)

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