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第8章 县委书记的“账本”

“尽管原来有这么多弊端,但实际上他们也是被‘逼良为娼’,我说现在把你们赎出来,把你们的工资、福利都给你保证,你该从良了吧。”魏湘江说。

33.半年低调试水

人类历史上,有些极其重大的事件的发生看似偶然,貌似平淡,当时根本就无从界定它的历史意义,然而随着时间的流转,它的意义和必然性会逐渐凸显,愈发光鲜,被人民铭记并反复提及。

蓝山县对医疗改革的探索就是这样的事件。

万事开头难,难以想象完美的结局会没有一个成功的开始。

2010年12月31日,蓝山县25个乡镇卫生院实施国家基本药物制度。在实施药品零差率销售初期,因卫生院药品种类少、药价降低,医疗服务范围改变,医务人员的工作热情降低,群众更加不愿就近看病,曾一度出现乡镇卫生院“冷死”、县级医院“累死”现象。

“不能就近看病,事实上就增加了人们的医疗负担。”魏湘江认为。

为了切实解决农村老百姓看病贵的问题,蓝山县将2011年定为“医疗卫生体制改革年”。在魏湘江看来,改革需要一个整体的规划,必须经过充分的调研。

为此,蓝山县组成4个调研组分别下到25所乡镇卫生院了解情况,对全县卫生院前三年的门诊人数、住院人数和费用进行了认真的研究和分析,对实施基本药物制度后的医疗费用进行了预测。

这是个繁琐而细致的工作,一年一年地查,了解全县群众每人大概花多少钱在医疗上。有了准确数据,才能决策。多年的工作经验告诉他,在具体措施还没有开始实施之前,只能悄悄地干,等干上一段时间再总结经验。

扎实的调研,证实了他的想法。“以药养医、过度医疗消耗掉了大量的医疗资源,形成了巨大浪费,这个钱没有真正用在老百姓看病就诊上面,还带来了一系列的不正之风和社会问题。”

2011年1月1日,蓝山医改悄悄开始实施。2011年,蓝山县参合农民32.7万人,实现了新农合全覆盖;人平筹资230元,总筹资7500万元,比去年增加3000万元。同时,实施国家基本药物制度和药品零差率销售,蓝山县的药品降价60%。

“根据前三年的门诊和住院人次,我县今年预算全县乡镇卫生院门诊20万人次,住院1万人次,根据药品降价幅度及药品减少因素,预算门诊次均费用40元,住院次均费用800元。除去个人自付的10元和100元以外,全县预算新农合卫生院补偿资金门诊600万元,住院700万元。卫生院总补偿新农合资金1300万元,占农合总资金的17.3%。”吴友忠说。

我们算了这笔账后,觉得“10+100”新农合补偿模式是可行的,我们的底气是,在新农合资金总量增加,乡镇卫生院实施国家基本药物制度、药品零差率销售综合配套改革的前提下,农合基金是安全可控的。魏湘江也表示,财政除投入乡镇卫生院综合配套改革资金1063万元以外,该模式的可行性保障就是暂时没有给财政增加其它负荷。

经过半年的低调“试水”,这种参合农民自付10元门诊看病,自付100元住院治病,其余费用由新农合基金全额补偿,被称为“10+100”的新农合补偿模式在蓝山县的25个乡镇卫生院全面推行。

直到半年后的一次会上,魏湘江听到省内其他县的负责人说要计划医改,他才脱口而出,“这个我们已经实施半年了”。

此后,“蓝山医改”得到了超规格的媒体关注,中央电视台、《人民日报》、新华社等数百家媒体均大幅报道……

“简直是狂轰滥炸,我自己都不知道究竟接受了多少家媒体的采访。”魏湘江也因此名声远播。

34.新模式对老百姓是“菩萨心肠”

2011年9月2日,在蓝山县较为偏远的所城镇中心卫生院,一楼注射室外的走廊两侧坐满了输液治疗的病人。一眼望去,基本以老少妇孺为主。

50岁的曾全鲜是该镇高良头村的村民,她患有“内耳眩晕症”。“病人发病时会觉得身体在旋转,感觉房子或周围物体在转动,眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。”所城镇中心卫生院院长兰小青说,由于是不能彻底根治的突发病,曾全鲜成了卫生院的“老病号”。

“我这次医疗费花了50多元,但只要交10元门诊费就行。”曾全鲜有些激动地说,以前经常看医生让她苦不堪言,打针拿药随便就是几十上百元,医疗费用成了她的一块心病。现在看门诊10元,住院100元,其余费用全报销,曾全鲜的经济负担减轻了不少。

“老百姓是很会打算盘的,以前参合农民往往要住院才能按比例报销一部分医疗费,因此很多病人宁愿申请住院治疗一些本可以在门诊治疗的常见病。”兰小青说,过去曾全鲜患病严重时会选择住院治疗,现在门诊交10元钱就可以免费治疗后,她宁愿天天来挂号看门诊,也不会选择交100元住院治疗了。

在竹管寺镇中心卫生院的病房,一对中年姐妹正在开心交谈。“听说只要花100元,就来做了系统的检查并治疗。”正在住院治疗的黄本芝兴奋地说。她患腰椎间盘突出的毛病已经多年,以前犯了病到门诊买点药吃,能熬就熬过去。这次犯病,村里的干部跟她讲,只要花100元就可以住院系统治疗,“简直都不敢相信,就来看下咯”。而前来探望她的姐姐黄本嫦在县城务工,听到有这样的政策,同样患有腰椎病的她表示:“明后天就回来检查身体。”

“小病忍,大病挨,重病才往医院抬”,这是以前农民怕看病的形象说法。“现在老百姓敢住院了。农民小病不出乡,同时也减轻了农民的就医负担。”竹管寺镇中心卫生院院长封举林介绍,负担着4万多人医疗任务的竹管寺中心卫生院,作为蓝山县最大的卫生院,是首批“10+100”试点单位,医院的病人同期增加了50%以上,病种以胆囊炎、胃病、心血管病、颈椎病等慢性病及常年顽疾为主。

蓝山县先在全国推行“10+100”新农合补偿模式,沿海富裕城市尚不能摆脱看病难看病贵的桎梏,这个人口38万、年财政收入刚刚突破3个亿的湘南穷县实现了,蓝山因而闻名全国。

“对医疗机构是铁石心肠”,但“对老百姓是菩萨心肠”。当地百姓将这一改革措施与农村联产承包责任制、义务教育“两免一补”、取消农业税等政策相提并论。

这一举措被国家医改办认为“可行、可控、可调、可复制”,2011年获“全国十大最具影响力医改新举措提名奖”,2012年列入湖南省医改新政进行全面推广。

2012年6月14日,广西贺州市医改考察团来到蓝山考察。在蓝山县卫生局的一间会议室里,县委书记魏湘江向来自广西的专家进行了数据推演。

“如果算经济账的话,政府其实是赚了。”魏湘江说,“我们去年多给农民报账3000万元,其余还多了几千万元,这些钱从哪里来呢?财政没有另外多给一分钱,多报了这么多帐还结余了这么多,这说明我们过去以药养医体制下的过度医疗是多么厉害。”

魏湘江接着说,“我们为什么敢做这个事情,就是发现现有的医疗运行机制有很多问题,存在的这些问题就是我们工作的空间。具体点说,财政没有为这种模式另外拿一分钱,我就在原来的基础(新农合基金)上做文章,通过一系列创新,转换机制,把一分一厘的钱用在老百姓看病上。”

为了推行“5+10+100”新农合补偿模式,蓝山县将25个乡镇卫生院重新纳入体制内,医务人员的工资参照事业单位的标准来核定。这样一来,就挤掉了医院的“灰色收入”和“黑色收入”。

“尽管原来有这么多弊端,但实际上他们也是被‘逼良为娼’,我说现在把你们赎出来,把你们的工资、福利都给你保证,你该从良了吧。”魏湘江说。

“这其实是卫生部门在革自己的命。”蓝山县卫生局局长吴友忠说,“关键在于有基本药物制度的保障。”他认为,蓝山医改是医疗机构发展方向和目标的根本性改变,改变到公益性上来。现行的模式大大减少了医疗浪费,原来县里一年浪费的医疗经费就达5000万元。

然而,乡、村医疗机构受技术、设备等限制,“5+10+100”模式只能诊治常见病、小病,大病还得在县级医院解决。

“不仅要让常见病、小病患者得实惠,更要让那些可能因重病大病致贫返贫的人获得实惠。”魏湘江认为。

35.医改“先行者”

第一个吃螃蟹的人是巴解。相传,大禹到江南治水,组织民工开沟挖河,并派壮士巴解到现场监督。可是,由于夹人虫的侵扰,严重妨碍着民工施工,影响了工程进度。

巴解想出一个办法,在民工施工居住的城边挖掘一条围沟,然后,往围沟里灌进沸水。夹人虫一旦爬过来,就此纷纷跌入沟里烫死。烫死的夹人虫浑身通红,发出一股诱人的鲜美香味。

巴解好奇地把甲壳掰开来,一闻,哇!香味好香啊,他便大着胆子咬了一口,发现夹人虫的肉又鲜又嫩,味道好极了。

从此,一向被人憎恶的夹人虫便成了家喻户晓的美味佳肴。大家为了感激第一个吃夹人虫的巴解,在巴解的“解”字下面加个虫字,称夹人虫为“蟹”,意思是巴解征服夹人虫,是天下第一食蟹人。于是,直到今天螃蟹成为人们津津乐道的一道美食。

但是,我们是否想过,如果巴解烫死的是蜘蛛,那么他也极有可能成为第一个尝蜘蛛的人。虽然他尝到的将不是鲜美无比的螃蟹肉,而是苦涩的蜘蛛肉,但我们也不能因此否定他依然是位勇士。

改革者、探索者都是第一个吃“螃蟹”或吃“蜘蛛”的人,我们不能因为他们的成功或失败来肯定或否定他们的“勇士”精神。从这一点讲,即便是失败了,也当“可歌可泣”,受到公正的对待,因为他们用自己的身躯甚至生命为别人试验、铺路。

一项改革探索在某一个时期可能适应,过了这一个时期,到了另一个阶段可能就不适应了。就像有人对青霉素过敏,有人不过敏,有的人对器官移植“排异”,有人就不“排异”一样。一切事物都不能一概而论,这就是马克思主义的科学发展观、辩证法、方法论。

蓝山的愿景是要做一个惠及全民、覆盖全县的医疗报账制度,让城镇居民,包括公职人员都能够享受到限额付费的优惠政策。这意味着,蓝山不仅要“自我革命”,还要把改革向体制外延伸。

为何选择改革新农合?

蓝山县委书记魏湘江认为,新农合本身就存在缺陷。

新型农村合作医疗的报账,就像商场的搞活动打折一样,先把价格提上来,再打折,老百姓的钱还是没少出,县人大会上一位人大代表如是说。他还举了一个例子,以前没搞新农合的时候,得阑尾炎1200元包干治,现在要花4500元,报账50%,个人要出2250元,比之前还要多1050元。

新圩卫生院一个病人和其家属不愿转到县医院治疗,原因是在卫生院住院治疗只花100元,在县医院虽然按比例报账,但不知自己花多少,后因治疗无效死亡。家属停尸闹事。

“原来药费很高时,门诊又不能报销,不该住院的也跑去住院,一个感冒300元还治不好,医生开药可以拿提成,医院求发展也鼓励创收,这些都直接导致了老百姓看病难、看病贵。”早在2009年,就有群众向魏湘江反映,由于不断攀升的医药费和过度医疗,当时去医院看病自付的钱可能比参合之前还要多。

魏湘江说:“新农合按比例报账很复杂,老百姓算不清,管理部门也算不清,太多麻纱了。”

蓝山县地处山区,全县38万人,看病难、看病贵一直是老百姓心中的一件烦心事。

蓝山县卫生局局长吴友忠说,以前一些农民认为乡镇卫生院药价虚高不愿来看病拿药,有病直接去县医院,或干脆去郴州、长沙等地治疗。

从2011年年初开始,蓝山县逐步推进“10+100”新农合补偿模式。除了起付的10元或100元,参合农民因病在乡镇卫生院治疗的其余费用全部不用自己掏腰包,包括国家和省里公布的基本药物费、一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费、内置材料费等都可以在卫生院进行即时报销。对农村五保户、低保户,有些卫生院连住院起付线也减免了。

“以前那些虚头八脑的复杂程序都没有了,现在报销的流程清晰明了简单,患者拿医疗卡先看病,出院就掏100块钱,其余直接刷农合卡即可出院,都不用看账单了。”刘心宜老人患有高血压病等多种病,一发作就要来住院,去年有一次住院9天,花了1200多元,除开报销的80%,自己还要出几百元,报销手续还相当繁琐。

“现在患者出院,全是笑容满面,以前要出那么多钱,很多患者都是板着脸,经常会发脾气。”医院农合办结算中心的工作人员说。

为统一管理全县乡镇卫生院的业务和财务,蓝山县专门成立了“乡镇卫生院管理中心”,加强对各乡镇卫生院人均住院费、药品比例、日均住院费用、人均住院天数等项目的定期考核,实行基金总额控制,限额内全额补偿,超支部分由卫生院负担。这是为了有效遏制卫生院滥开处方和患者“过度医疗”,确保新农合基金不被乱用、滥用。吴友忠表示,现行的模式大大减少了医疗浪费,原来县里一年浪费的医疗经费就达5000万元。

医改刚开始实施时,并不被外界所知晓。后来被外界所熟知是很偶然的原因。有一次,永州市卫生局办公室主任一行来蓝山检查工作,在卫生院发现老百姓持农合卡看病门诊只交10元,住院只交100元,其余全部由新农合资金报账。不久,市卫生局调研组来到蓝山,随即,永州市医改工作现场会在蓝山召开。

湖南省卫生厅时任党组书记肖策群在反映蓝山做法的简报上批示:1.使老百姓直观地享受到政策的实惠;2.复杂问题简单化;3.“一手托两家”。省卫生厅组织中央、国家和省会新闻媒体来蓝山集中采访。

恰逢中央在新闻媒体中开展走基层、转作风、改文风活动,集中采访报道后,各路记者云集蓝山。钱够不够用,病能不能治好,医务人员有不有积极性,无数次的回答这个问题,他跟记者叫起板来,你们先学习好医改政策和医学业务再来采访。

36.新政初期医院人满为患

吴友忠认为,改革是一种新秩序的建立,政府必须把握和控制好局面,一旦没把握好,就有可能造成透支或者利益失衡,引发“崩盘”,“我们随时都要把控这项改革的可持续性和稳定性”。

问题随之而来。

要在全县乡镇卫生院全面推行“10+100”新农合支付改革模式,必须要理顺乡镇卫生院的管理机制。原全县25个乡镇卫生院,有10所条件好的卫生院被县中心医院托管,有6所卫生院被个人承包。只剩下边远、业务小的卫生院由卫生局管理。推行“10+100”模式,就要把乡镇卫生院回归到公益性管理的轨道,终止托管和承包合同。

县中心医院托管的卫生院效益好,给医院增加了财源,权力大,托管模式对他们有好处,终止托管合同,开始思想不通,不支持,不予配合,县委、县政府主要领导施加压力后,才勉强同意终止托管合同。

个人承包的卫生院更是不配合,涉及到他们的个人利益,都不愿意终止承包合同。通过政策宣讲,耐心、反复的做工作,一定要按县委、县政府的决策执行,先终止合同,后盘点核算。

终止合同后,推行“10+100”就有了基础。

理顺乡镇卫生院管理机制后,还得要县财政、物价、编制、人事等部门的配合。县财政要有一定的资金支持,经费测算等,县编委、人事要给予乡镇卫生院定编,物价要对乡镇卫生院收费标准、药价等进行核实。这些问题通过领导的重视和支持,部门的配合,各方的努力都一一得到了解决。

“10+100”新农合支付方式改革模式,试行一段时间后,乡镇卫生院院长、骨干医生的收入有所减少;农合办原来可在医疗单位筹集一部分办公经费,现在也不行了;卫生局内部向承包卫生院业主收取的管理经费也终止了,都给个人利益带来或多或少的影响……

卫生局长吴友忠及其班子成员坚定医改主线不动摇,医疗体制改革是大势所需、人心所向,是为了广大人民群众办好事、办实事,让党和政府的好政策落实到老百姓中去的重要举措。作为卫生部门内部人员,一定要以大局为重,服从大局,服务大局,为了老百姓利益牺牲个人利益是值得的、光荣的。

改革是利益的调整,医改也是一样,是一场利益调整的革命,一锅饭让老百姓多吃点,部门工作人员的利益就受到冲击。

在这场医改过程中,卫生部门内部的利益受到了一些冲击,工作人员工作的艰辛,付出的代价是非常大的……

“到乡镇卫生院出10块钱门诊看病,出100快钱住院治病,政府在搞活动,有病的快去看,快去治。”老百姓奔走相告。医改初期,全县25所乡镇卫生院门诊爆满,床位紧张,医务人员告急。

乡镇卫生院交10块钱看病,虽然便宜了,但病好得慢了,医生不下好药了,打“吊水”也少打了,以前出钱多的时候,什么病都可以“吊水”,陆续有老百姓到县政府上访,几个卫生院出现了病人要打“吊水”而打医生的情况。

乡镇卫生院的基本药物是骗人的,虽然钱少,但诊不好病,要钱还是要命,要命就到个体诊所来看。此时谣言四起。

25所乡镇卫生院急救药品、常用药品短缺。他给11家中标的供货企业打电话,为什么中标的品种不配送。得到的答复是,你要的药我们都要倒贴,你的“10+100”模式又让利润高的药进不去,对不起,没货。

为了这次改革,蓝山县将25个乡镇卫生院重新纳入体制内,医务人员的工资参照事业单位的标准来核定。

关键问题是要权衡各方利益,医务工作者是医改的新主体,若其基本利益得不到保障,农民利益也将无法长久保障。

他分析,医务人员的新绩效工资分基础性绩效工资和奖励性绩效工资,前者占绩效工资总量的60%,随工资按月发放;后者占绩效工资总量的40%,依据工作量和业绩按年度考核发放,即对医生进行“二次奖励”。

“这个40%的奖励太少了。不管工作努不努力,多少总能拿到一些,差异不大,不能激励医务人员的工作积极性,有一点‘吃大锅饭’的味道。”封举林说。

“在这次改革中,医务人员是最受冲击的,他们的劳动强度加大了,付出也很多。”吴友忠表示,因此下一步应调整绩效工资制度,绩效工资的总量要按照机关事业单位的标准增加30%。另外,奖励性工资应占绩效工资总量的70-80%,加大二次奖励考核机制力度。“这样才能体现多劳多得,以免陷入‘大锅饭’局面。”

“我最担忧的问题是,工作量增加以后,加大了出医疗事故的风险。”兰小青表示,由于病人成倍增加,医护人员对病人的治疗观察自然没那么细致,发生医疗意外的几率也变大了。他说,此前邻村就出现过类似的事情,虽然没有造成大事故,但这引起了大家的高度警惕。

“如果不增员,医院根本没有空闲去做公共卫生服务。”封举林还表示,以前医院会定期组织一支公共卫生服务队下乡去给妇幼、老人建档案,做体检等。现在医院人满为患,根本抽不出时间和人员做这项服务。虽然医院在调整,但缺人手是摆在眼前的事实。

对此,吴友忠表示,蓝山县8月份已经在公开招聘105名医疗专业技术人员和工作人员,专门为乡镇卫生院业务量攀增配备,只是目前招聘工作正在进行中,这些问题需逐步解决。

“由于目前改革仅限于乡镇卫生院,未覆盖三级医疗预防保健网的网底村卫生室,导致村卫生室和乡村医生的生存受到冲击。同时,县级医院也在提出同样的改革要求。”吴友忠认为,改革是一种新秩序的建立,政府必须把握和控制好局面,一旦没把握好,就有可能造成透支或者利益失衡,引发“崩盘”,“我们随时都要把控这项改革的可持续性和稳定性”。

“蓝山县的改革不会就此止步,下一步我们的工作量非常大,现在的模式为下一步公立医院的改革奠定了基础,探索了新的途径。”魏湘江表示,如果全国新农合筹资水平从人均230元提高至300元,随着新农合资金的进一步增加,乡村一体化管理的建立和公立医院改革的推进,我们县将研究和制定农民在村卫生室和县级医院看病的门诊、住院补偿办法,“免费医疗”将覆盖三级医疗全网络。

“上面的笑了,下面的笑了,医务人员却笑不起来。”无意中的一句感慨,道出了蓝山新医改摆在当下的现实问题。目前由于医改,乡镇卫生院面临的诸多困境亟待进一步的改革。

经过探索与实践,“10+100”就医模式让农民得到的实惠很直观,农合资金效益实现了最大化,医疗资源的管理更趋简单化,医疗资源运用也更加合理了。正是因为这项惠民工程日渐被老百姓认可,来乡镇卫生院的看病人数日渐攀升。

“你也看到我们上午多忙,病人多了,工作量比以前翻了几倍,从早忙到晚,加班也是常事,护士站的压力好大,前几天有个同事累得冠心病都发作了。”竹管寺镇中心卫生院护士长杨立萍对记者倒苦水。她还坦言:从工资总量上算,工资是增加了,但和付出的工作量相比,收入并没有增加。

要保证乡镇卫生院的公益性,承包、托管、责任制的管理制度本身就是趋利,不取消乡镇卫生院的承包、托管、责任制公益性无从谈起。

“五年以后,不出十年,中国的医疗保险一定会由现在的部门分散管到政府来集中管。”魏湘江预言,“现在我们是部门办保险,多头办保险,药品目录、缴费标准、报销比例等均不统一,政府将来会成立一个医疗保障局。”

魏湘江在接受湘声报记者采访时说,“要真正实现一个地方的稳定和谐要从民生做起”,一句话道出了其执政理念的核心。主政蓝山以来,魏湘江把民生难题排了个序,医疗,教育,住房等,然后一个个着手解决,而医疗保险在他眼里则是“民生之首,幸福之基。”在他的履历中,有多年的企业管理经验,这让其在解决实际问题时多了一种视角和思路。

几年来,在外地人眼里,改革和创新,已经成了蓝山的“标签”之一。当地一位退休干部说,“魏湘江对蓝山的发展很有思路,思维超前,我们都有点跟不上。”

令魏湘江不能理解的是,一些媒体从一开始就对“蓝山医改”充满质疑。“做基本医疗制度的改革我们感到力不从心,我们做了一件我们力所不能及的事情,整个社会大气候还没有形成,我们率先探路,是孤军深入,单兵作战。”

“继续推进的难度大得很,下面再走就很难了。”魏湘江坦言。

按照他的计划,第一步改革主要解决农民就近看病难看病贵问题,现在进行的第二步改革是解决农民看大病、看重病的困难,下一步要做一个惠及全民、覆盖全县的医疗报账制度,让城镇居民,包括公职人员都能够享受到限额付费的优惠政策。

下一步的改革有体制上的困难,新农合由卫生部门主导管理,城镇居民和机关干部的医保由人社部门管理,大病医疗救助由民政部门管理,这其中城镇居民的医疗保险又参与了市里的统筹,“要做到三保一金的统一整合,多规运行,难度可想而知”。

新模式大大减少了医疗浪费:“10+100”模式,其根本点在于“两个控制”,即控制农民个人自付费用,控制医药费用过快上涨。其目的在于解决看病贵的问题,杜决农民因病致贫、因病返贫现象发生。其内在联系在于控制过度医疗,建立科学合理的医疗程序。

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