改革绝不缺乏道义和良心，缺乏的是神通。假如《西游记》中的西天取经班子只有唐三藏，没有孙悟空，真经是取不来的。要取真经，必须具备三个条件：菩萨心肠，霹雳手段，如来智慧。
——魏湘江
蓝山，一个偏远的农业大县，财政穷县为何敢于“吃螃蟹”，大胆推出参合农民在乡镇卫生院看病“全额报销”的创新之举，让农民看病更舒心，在全国基层医改中起到领先和示范作用。
55.“免费医疗”不是梦
——从蓝山县试点看农民乡镇看病“全报销”
群山叠翠，碧空如洗。坐落在湖南南大门、毗邻广东的蓝山县美如其名。除了风景，让农民群众觉得更美的，是家门口看病不再贵了。
看病贵，一直是困扰农民的一大难题。8月16日至18日，记者来到蓝山县，作了一番探访。
烈日炎炎，蓝山县各乡镇卫生院一改往日门庭冷落的境况，业务就如同天气一般红火。各个卫生院门口都挂着大幅标语：10元看门诊，100元住院。
8月18日，在县城附近的竹管寺中心卫生院9病室13床，记者见到了竹市镇向荣村66岁的邓兰菊。“现在100元‘包干’了，我想找医生好好治治，住院治疗不用担心钱，真像做梦样的。”她告诉记者，老胃病10来年了，从没住过院，这次下决心好好治一治。
让邓兰菊觉得像做梦样的新政策，是县里今年推出的“10+100”就医新模式。用她的话说，就是在乡镇卫生院看门诊只需自付10元，住院自付100元，其余新农合“买单”。
蓝山试点为民减负1100万元
在偏僻的新圩镇中心卫生院5病室10床，记者见到了正在输液的李六红老人。今年81岁的李六红是新圩镇新圩村7组村民，因胃病、胆囊炎、风湿等疾病缠身，是新圩中心卫生院的“老病号”，80岁的老伴胡必言在一旁告诉记者，去年住院6次，除去报销费用，还自掏了8000多元，高昂的医药费让老两口很不安心，病情稍有好转就急着出院了。
“现在好了，每次住院只交100块钱，其他都不用管了，真是天大的好事啊。”胡大爷说，8月16日，因胆囊炎发作，老伴又住进了卫生院，这是今年第5次住院了，不用再担心钱是否带够了，也不用仔细对照着报销目录算哪些要自掏腰包。“5月份住了25天，花了2300多元，出院就掏了100块钱，以前那些复杂的报销程序也都没了。”老人直夸这是个看得见摸得着的大实惠。
10元看门诊，100元住院，这近似于免费医疗的惠民政策，农合资金能否承受？
“我们是结合全县卫生院近3年的门诊人数、住院人数和费用进行研究和分析，并对实施基本药物零差率后的医疗费用进行了预算，今年1月试点，3月份全县推广的。”蓝山县负责同志向记者介绍。
蓝山县新型农村合作医疗基金今年总筹资7500万元，比去年增加3000万元。全县共预算今年卫生院门诊20万人次，补偿资金600万元；预算住院1万人次，补偿资金700万元。8月17日，记者在蓝山县卫生局的统计报表上看到：1至7月，全县门诊10.1万人次，补偿资金240万元；住院6032人次，补偿资金348万元。
实践证明，费用没有突破预算，“10+100”模式是可行而有效的。更让人惊喜的是，如今门诊次均费用33.5元，比去年减少38元；住院人均费用650元，比去年减少238元。今年1至7月，费用下降和补偿增加共为老百姓减少医疗费用1100万元。
看病少花钱，群众得实惠，那医生有没有热情？8月18日，记者在竹管寺中心卫生院和主管护士杨立萍攀谈时找到了答案。“以前每个月收入1300元左右，现在1800元左右，年终还有40%的绩效考核奖金，如果超出核定的业务量还有奖励呢。”杨立萍说现在是多劳多得，大家都铆足了劲。
“小病忍、大病挨、重病才往医院抬”，这是以前农民怕看病的形象说法。“现在老百姓敢住院了。”竹管寺中心卫生院院长封举林向记者举例，以前一些家境困难的疝气病人总是恳请医生用手法复位保守治疗，今年十来例都来做了手术，另外一些慢性胃炎、湿疹皮肤病、脑梗塞后遗症康复治疗患者也明显增多了。记者看到，竹管寺中心卫生院9病室只有5张病床，就有3个人和邓兰菊一样，是来治疗老胃病的。
“医患关系也在潜移默化中改变，目前为止不但没有医疗纠纷，连投诉都基本没有了。”封举林说。
按测算“全报销”有望全省推广
“这么好的政策我们什么时候可以享受到？”位于嘉禾县、临武县和蓝山县三县交界的新圩镇中心卫生院，自从实行“10+100”模式以来，迎来了不少邻县的参合农民，面对邻县患者的满心希望，新圩中心卫生院院长龙继平也答不上来。
这项看病的好政策是否可以全省推广？带着这个问题，记者来到了省卫生厅合作医疗处，处长给记者算了一笔账：我省参合农民近3年的总住院率维持在8%左右，其中近一半是在乡镇卫生院，次均住院费用一直保持在970元左右。目前全省参合农民4654.96万人，那么乡镇卫生院一年住院接近200万人次，按照次均费用计算，再减去农民自付的住院起付线，农合资金“买单”是可以承受的。今年全省新农合总筹资达107亿元，相比去年增加近60%，此时推广“全报销”制度正逢其时。
有消息称明年全国新农合筹资水平将从今年的人均230元提高至300元，蓝山县卫生局局长、县医改办主任吴友忠表示，随着新农合资金的进一步增加，乡村一体化管理的建立和公立医院改革的推进，蓝山县将研究和制定农民在村卫生室和县级医院看病的门诊、住院补偿办法，让政策更给力。
（2011年08月24日刊于《湖南日报》头版头条 作者 段涵敏 李先志）
56.蓝山独创“10+100”模式破解农村看病难题
“救护车一响，一头猪白养；住一次院，一年活白干。”几句简单的顺口溜，形象地道出了农民对看病贵的怨气。而今在蓝山县，笔者欣喜地看到，参合农民只需交10元钱就能在门诊看病，交100元钱就可以住院全报销。农民兄弟感激地说，“我们现在看病住院，比以前有底气多了！”
蓝山，一个偏远的农业大县，财政穷县为何敢于“吃螃蟹”，大胆推出参合农民在乡镇卫生院看病“全额报销”的创新之举，让农民看病更舒心，在全国基层医改中起到领先和示范作用？
连日来，笔者行走于三蓝大地，对这一社会各界备受关注的“10+100”就医模式进行探访，试图对蓝山医改走出的创新之路作一番深度解读。
在探索中破题：财政穷县触及中国改革最艰难的区域
8月的蓝山，处处是热火朝天的景象。置身于群山叠翠、碧空如洗的三蓝大地，无不令人仿佛来到了“世外桃源”。
追寻蓝山医改的足迹，笔者发现这一经济欠发达的县区，早在年初就开始触碰医改，这一个中国改革最艰难的区域，而且比张家界市的桑植县还要早，紧随陕西省神木县之后，被媒体称为湖南医改的“鼻祖”和中国医改的“蓝山模式”，在当地和周边县市广为流传。今年7月，全市医改现场会还特地放在蓝山召开，来自我市的11个县区纷纷涌进蓝山，学习其医改的成功经验。
素有“楚尾粤头”之称的蓝山，近年来，新型工业化、新型城镇化进程不断加快，城市发展日新月异，短短几年时间，县城面积、县城人口都翻了一番。然而，在城镇建设取得巨大成就的同时，如何使城乡走上统筹发展之路？让广大农民群众也同时享受改革开放带来的发展成果？
以县委书记魏湘江为“班长”的蓝山决策者们一直在孜孜不倦地探索。他们首先在全省首创了“9+3”免费职教模式（即九年义务教育加三年职业教育），引导广大初中毕业生和农民工进入职教中心参加技能培训，然后进入企业成为产业工人，实现了“农民增收、企业增效、教育发展”的“三赢”目标。又放开了户籍的限制，让进城务工人员子女就近入学，解除了农民工的后顾之忧，且加大了社会保障力度，五大保险有序扩面，让社会弱势群体得到前所未有的关怀。
但是，长期以来，农村医疗设施、医疗队伍相当薄弱，广大农民与城镇居民在就医问题上还存在很大的差距，统筹城乡医疗发展，使蓝山不得不寻求一种适应形势发展需要的医改模式。
特别是以前该县大部分乡镇卫生院药价虚高，医疗设备陈旧，医疗水平普遍不高，农民大多不愿意到乡镇卫生院看病拿药，有病直接到县医院就医，或者干脆到郴州、长沙等地治疗，加大了农民负担。
而在2010年12月31日，蓝山在全县25个乡镇卫生院实施了国家基本药物制度，在实施药品零差率销售初期，因卫生院药品种类少了，药价降了，医疗服务范围改变了，医疗服务的量下降了，医务人员的工作热情降低了，曾一度出现乡镇卫生院“冷死”，县级医院“累死”的现象。而且，更为致命的是群众不能就近看病，还增加了一定的医疗负担。
为了切实解决这些问题，蓝山县委书记魏湘江多次在百忙中抽出时间与卫生部门的同志一道下基层、走医院、进农户，深入开展调查研究，广泛征求建议意见。他认为，蓝山应从改善民生的角度出发，着力实施国家基本药物制度，通过加大财政投入，完善政策措施，改革基层医疗机构“以药养医”机制，切实减轻群众的就医用药负担和维护人民群众健康权益。
为此，他在年初召开的全县三级干部大会上亲自“点将”要县卫生局长发言。他掷地有声地说，“今天，为什么选卫生局局长作表态发言？就是因为我们前年抓电力体制改革，去年抓教育体制改革，今年就突出抓医疗卫生体制改革。在实施基本药物制度和药品‘零差价’销售的基础上，创新新农合补偿机制，实行住院补偿和门诊补偿全覆盖。在全省、全市第一个提出实施‘10+100’模式，就是在农村25个乡镇卫生院，全面推行‘参合农民自付10块钱门诊看病，自付100块钱住院治病，其余资金由新农合基金全额补偿’模式，让国家医改政策惠及每一位农民！”
同时，他还多次明确“哪怕政府少上一个项目，也要拿钱搞好乡镇卫生院综合配套改革工作”，今年县财政投入乡镇卫生院改革1063万元，确保政策的真正落实，以及老百姓真正在家门口享受到便捷医疗服务。
在实施中惠民：为民减负1100万元
这两天来，蓝山县新圩镇新圩村7组80多岁的胡必言老人嘴里像吃了蜜一样，逢人就夸县里推出的“10+100”就医模式好。原来，老胡的老伴李六红常年患有胆囊炎、胃病、风湿等疾病，是医院里的“老病号”了，去年住院6次除去报销费用，还自掏了8000多元。今年，实施“10+100”就医模式后，他老伴至今已在新圩中心卫生院住院5次了，但所花费用才500元，住院最长的一次还住了25天。
“现在每次住院只交100元钱，其他就不用管了，真是天大的好事啊。”胡必言老人感激地说，“不用再担心钱是否带够了，也不用仔细对照着报销目录算哪些药能报销，哪些要自掏腰包，这真是个看得见摸得着的大实惠哟！”然而，10元门诊看病，100元住院治病，这近似于免费医疗的惠民政策，农合资金能否承受得起？
“全县今年总筹资7500万元，比去年增加3000万元，结合全县卫生院近3年的门诊人数、住院人数和费用进行研究和分析，并对实施基本药物零差率后的医疗费用进行了预算后，全县元月开始试点，3月全面推广。”蓝山县委副书记、县长冯德校侃侃而谈，回答了这个社会各界普遍关注的问题。
他说，为对乡镇卫生院的业务和财务实现统一管理，蓝山还成立了乡镇卫生院管理中心，不仅将医务人员纳入编制管理吃上了“皇粮”，还将为乡镇卫生院招聘百余名医疗卫生技术人员，加强人才队伍建设，避免乡镇卫生院出现“房子有了、药价降了、医生走了”的状况。同时，对其实行绩效考核，从源头控制了医生的利益驱动，规范医疗行为。在此基础上，蓝山还对卫生院实行“费用医院限额，额内全额补偿，超支医院承担”管理，按照近三年的人均住院费用880元的标准，对卫生院医疗行为进行约束，防止医院过度医疗。
通过8个月的实践证明，“10+100”模式是可行而有效的。1月到7月，全县门诊人次10.1万人次，补偿资金240万元；住院人次6032人次，补偿资金348万元，这些数据表明费用没有突破预算，农合资金能够承担。更让人惊喜的是，蓝山乡镇卫生院如今门诊次均费用33.5元，比去年减少38元；住院人均费用650元，比去年减少238元，费用下降和补偿增加共为老百姓减少医疗负担1100万元。
“得了病，老百姓敢住院了，而且不治好不出院，这是过去从没有过的情况。”竹管寺中心卫生院院长封举林感慨地说，以前一些家里困难的疝气病人总是恳请医生用手法复位保守治疗，今年10多例都来做了手术，另外一些慢性胃炎、湿疹等皮肤病、脑梗塞后遗症康复治疗患者也明显增多了。“医患关系也在潜移默化中改变，目前为止不但没有医疗纠纷，连投诉都基本没有了。”封举林说。
看病少花钱，群众得实惠了，那医生有没有热情？8月18日，蓝山县竹管寺中心卫生院主管护士杨立萍给出了答案：“以前每个月1300元左右，现在1800元左右，年终还有40%的绩效考核奖金，如果超出核定的业务量还有奖励。”杨立萍说现在是多劳多得，大家都铆足了劲。
蓝山县卫生局局长、县医改办主任吴友忠透露，该县楠市中心卫生院的主治医生杨昌武2009年跳槽到广东一家医院，今年听说县里实行这个政策，又主动要求回来了。
在关注中前行：这一做法和经验值得总结与推广
蓝山县自年初，推行“10+100”就医补偿模式以来，不仅得到了老百姓的竭力拥护，还将乡镇卫生院进一步搞活了。在乡镇卫生院实行药品零差率以后，曾担心卫生院收入减少，效益变差，医务人员的收入降低，会引起人心不稳定，人才留不住，医疗服务水平下降等现象，在实行“10+100”就医模式后，卫生院不但没有“冷”，反而比医改前更“热”，业务量比以前更高。真正实现了“群众得实惠、政府得民心、卫生得发展”的“三赢”目标。
此外，这一模式的推行，不仅吸引了新华社、中央电视台、中新社、湖南日报、湖南卫视、永州日报等中央省市主流媒体的竞先报道，还赢得了省市领导的充分肯定。目前，已有国内100多个县市前来蓝山考察学习。11月5日，国家卫生部在考察完蓝山“十加百”模式后认为，省卫生厅党组书记肖策群说，蓝山县的“10+100”就医模式不仅“使复杂问题简单化”，即参合农民每次10元可看门诊，100元可住院治病，群众很清楚、很明白，减少了新农合报账的很多麻烦。而且，规范了医疗服务的管理，创新了新农合付费方式，规范了就医用药管理，减轻了群众医药费用负担，其做法完全符合中央提出医改精神。其次，是蓝山县委、县政府及卫生部门通过实行这一改革模式，一手把新农合基金和基层医疗卫生服务管好了，一手使老百姓得到了医改带来的政策实惠，这“一手托两家”办法很好。
8月14日，全市承接产业转移现场会在蓝山隆重开幕。出席现场会的市委书记张硕辅，得知蓝山在全省率先向农民推出“10+100”就医模式的创举，不仅方便了农民看病就医，还真正让农民减负得实惠时，他欣慰地说，蓝山医改在全省首开先河的这一做法是有益探索和尝试，这一举措不仅走出了一条医改新路子，更是真正为民谋福祉，真正为民办实事，真正为民减负，真正把钱用在了刀刃上，这一医改做法和经验值得总结和推广。有消息称明年全国新农合筹资水平将从今年的人均230元提高至300元，蓝山县的决策者们表示，随着新农合资金的进一步增加，乡村一体化管理的建立和公立医院改革的推进，蓝山县将研究和制定农民在村卫生室和县级医院看病的门诊、住院补偿办法，让政策更给力。
（2011年9月14日刊于《永州日报》1版 作者 李先志 李小勇）
57.卫生部医改办来蓝山调研“十加百”模式
11月5日，卫生部医改办信息组副组长薛海宁一行，在省市卫生部门同志的陪同下深入来蓝山调研门诊住院“十加百”模式。薛海宁希望，蓝山继续深化医改模式，创造出更多更好的经验，为国家医改探路作出更大贡献。
今年，蓝山实施“十加百”模式以来，不仅实现了“群众得实惠、政府得民心、卫生得发展”的“三赢”效果，还引起了社会各界的广泛好评和关注，中央电视台、新华社、湖南日报、湖南卫视、永州日报、永州网等主流媒体竞相报道。目前，前往蓝山考察这一模式的省内外同行就达90余批次。1至9月，全县完成门诊人次14.89万次，占年均预算人次的74.4%；完成住院人次7944人次，占年均预算人次的79.44%。全县门诊、住院补偿金为833万元，占年均预算人的64.1%；门诊次均费用35.2元，费用同比下降50.77%；住院次均费用680元，费用同比下降23.42%。费用下降和补偿增加为农民减少医疗负担1300万元。
薛海宁一行先后来到蓝山县塔峰、竹管寺镇卫生院和竹管寺镇上堂庵村卫生室考察调研。每到一处都深入细致了解“十加百”实施情况。当看到患者一个个露出微笑，大谈“十加百”带来的实惠时，薛海宁十分感动，盛赞蓝山一个边远财政小县干了一件非常了不起的事情。她认为，蓝山“十加百”是“可行、可调、可控、可复制”的，且具有很强的操作性、复制性和推广的意义。她希望，蓝山能进一步巩固这一成果，总结经验，并尝试将改革进一步深入，让这一模式惠及更多群众，同时，也为国家医改工作创造出更多更好的经验。
（2011年11月9日刊于《永州日报》2版 作者 李先志 李小勇）
58.蓝山县百姓的幸福——“再也不用担心看不起病了！”
11月5日，处在蓝嘉临三县交界地的蓝山县新圩镇中心卫生院，一楼的注射室里坐满了输液治疗的病人。一眼望去，基本以老少妇孺为主。
今年64岁的李先红是该镇田心办事处上源村村民，她患有“急性咽喉炎”和“内耳眩晕症”。“病人发病时会觉得身体在旋转，感觉房子或周围物体在转动，眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。”新圩中心卫生院院长龙继平说，由于是不能彻底根治的突发病，李先红成了卫生院的“老病号”。
“我这次医疗费花了50多元，但只要交10元门诊费就行。”李先红有些激动地说，以前经常看医生让她苦不堪言，打针拿药随便就是几十上百元，医疗费用成了她的一块心病。现在看门诊10元，住院100元，其余费用全报销，李先红的经济负担减轻了不少。
“老百姓是很会打算盘的，以前参合农民往往要住院才能按比例报销一部分医疗费，因此很多病人宁愿申请住院治疗一些本可以在门诊治疗的常见病。”龙继平说，过去李先红患病严重时会选择住院治疗，现在门诊交10元钱就可以免费治疗后，她宁愿天天来挂号看门诊，也不会选择交100元住院治疗了。
在该院病房里，一对中年姐妹正在开心交谈。“听说只要花100元，就来做了系统的检查并治疗。”正在住院治疗的龙春英兴奋地说。她患腰椎间盘突出的毛病已经多年，以前犯了病到门诊买点药吃，能熬就熬过去。这次犯病，村里的干部跟她讲，只要花100元就可以住院系统治疗，“简直都不敢相信，就来看下咯”。而前来探望她的姐姐龙凤英在县城居住，听到有这样的政策，同样患有腰椎病的她表示：“明后天就回来检查身体。”
住在同一病房的田阳生，今年85岁，患有脑梗塞，这是他今年第2次来新圩中心卫生院住院了。在病房照顾他的孙女田燕比画者跟我们细算了一笔帐，“过去爷爷一患病，就往郴州跑，病没治好，钱又花了。去年，县里在乡镇卫生院实施‘10+100’后，家人就把爷爷送到这里来治疗了，一些医院没有的药物他们就在外面购买。这次爷爷住院共花了1500多元，但实际我们只交了100块钱。”就在这时，田燕还告诉我们了一个好消息，“明天爷爷就要转到县人民医院去住院治疗了，而且住院费用只需交600元哦。”
这是今年县里医改实施的第二步，从7月1日起，在县级公立医院实行“50+600”、“20+300”新农合补偿支付模式，即参合农民在县中心医院门诊就诊50元内据实支付，50元以外的费用由新农合全额补偿。在县妇幼保健院门诊就诊20元内据实支付，20元以外的费用由新农合全额补偿。在县中心医院住院每人次自付600元。县妇幼保健院住院每人次自付300元，其余基本医疗费用新农合全额报销。这一模式，进一步解决参合农民群众看病难、看病贵的问题，老百姓再也不用担心看不起病了！在一旁的蓝山县卫生局长吴友忠解释说。
“小病忍，大病挨，重病才往医院抬”，这是以前农民怕看病的形象说法。“现在老百姓敢住院了。农民小病不出乡，大病不出县，同时也减轻了农民的就医负担。”蓝山县委书记魏湘江说，蓝山实施医改新政后，不仅满足人民群众日益增长的医药卫生需求、保障人民健康和改善民生，而且搞活了医院，留住了人才，医院不但没有“冷”，反而比医改前更“热”，全县医患纠纷同比下降比例达到了75%。
（2012年11月6日刊于《永州日报》2版；11月11日刊于《湖南日报》5版。）
59.蓝山城乡居民看病同价
“现在可好了，我们农民和城里干部职工一样，治病出钱享受同等待遇。”近日，正在蓝山县新圩中心卫生院住院治疗的齐飞云得知县里4天前推行“第三步”医改，整合“三保一金”，城乡居民在全县范围内看病统一收费标准时欣喜万分。
2011年，蓝山在乡村一级首创“5+10+100”新农合补偿模式，解决了农民看小病的问题。2012年，该县在县级公立医院分别推行“50+600”、“20+300”的限额付费模式，解决了老百姓在县级医院看病的难题。今年3月1日起，蓝山医改步入“深水区”，开全国先河推行城乡管理一体、基本保障一致、县内诊疗统一、县外治疗分级、鼓励大病互助、普惠兼顾特殊的原则，启动“第三步”医改。
此次医改，打破城乡医保制度分设、管理分割的局面，实现新农合、城镇居民医保、城镇职工医保与城乡大病救助资金“三保一金”有机整合，建立城乡一体化的基本医疗保障体系、基本医疗保险门诊统筹制度和大病医疗互助制度。凡参加医保的城乡居民在县域内一体化管理的村卫生室、乡镇卫生院门诊就诊实行“5+10”报账模式，即在村卫生室看病政策范围内医疗费用每次只需自付5元，在乡镇卫生院看门诊每次只需自付10元，其余费用由医疗保险基金全额补偿。在县域内定点医疗机构普通病种住院补偿，实行政策范围内医药费用自付线外全报销限额付费模式，即在乡镇卫生院住院治疗每次自付100元；在县中心医院住院治疗每次自付600元；在县妇幼保健院住院治疗每次自付300元。
（2013年3月28日刊于《湖南日报》头版头条 作者 张新国）
