一、重性抑郁障碍
仅有抑郁发作而没有躁狂和轻躁狂介入阶段的心境障碍常被称为重性抑郁障碍（major depressive disorder），或称单相抑郁。DSM-Ⅳ-TR对重性抑郁障碍的诊断要求至少有两周的抑郁心境或对兴趣与乐趣的丧失。此外，诊断还需要另外四个症状的存在：睡眠或食欲障碍、无精打采、无价值感、自杀的念头以及难以集中注意力。这种障碍是存在于目前各国的最大的心理健康问题。DSM-Ⅳ-TR在重性抑郁障碍方面区分出了几种在诊断上需要注明的特性，它们分别是伴有忧郁症型特质的重性抑郁发作、伴有精神病型特质的严重的重性抑郁发作、伴有非典型特质的重性抑郁发作，以及伴有季节型模式的重性抑郁发作。
重性抑郁障碍容易复发。约2/3曾患重性抑郁症的人，在其一生中至少会经历一次抑郁期（Solomon et al。，2000）；平均数值是经历四次抑郁期（Judd，1997）。当患者每经历一段抑郁时期，抑郁复发的风险就会增加16%（Solomon et al。，2000）。DSM-Ⅳ-TR对单次（single）发作与反复发作（recurrent episode）的抑郁症患者做出了区分。如果患者经历过两次或者两次以上的重性抑郁发作，而且两次发作至少间隔两个月，在这两个月内患者未出现抑郁症症状，就可以诊断为重性抑郁障碍反复发作。对于这种类型的其他方面，其诊断标准和单次发作的重性抑郁障碍都是一样的。重性抑郁障碍发作是单次还是反复，对于这种心境障碍的预后判断以及治疗方法的选择非常重要。反复发作的患者通常都有抑郁症的家族史，这一点与单次发作类型的患者是不一样的。那些单次发作类型的患者中，有多达85%的人会经历再一次的发作，从而符合重性抑郁障碍反复发作的诊断标准。
特性说明特有的症状
伴随忧郁症型特质
具有下列症状中的三项：清晨过早醒来、忧郁的心情有规律地在早晨恶化、显著的心理运动性激动或迟缓、食欲不振或体重下降、过度的罪疚感、性质上不同的忧郁心情。
伴随精神病型特质妄想或幻觉（通常与心情相一致）；经常有罪疚感及无价值感。
伴随非典型特质
心情反应性——当面对真正或可能的正面事件时，心情随之开朗；具有下列症状中的两项：体重明显上升或食欲增加、过度睡眠、铅样麻痹（leaden paralysis）、持久的对人际拒绝极度敏感。
伴随季节型模式
在过去两年中，至少有两次或两次以上的重性抑郁是发生在每年的同一时段（通常是秋季或冬季），而且在另外同一时段（通常是春季）发生完全的缓解。在同一两年期间没有其他非季节性的重性抑郁发作。
最后要指出的是，DSM-Ⅲ-R和DSM-Ⅳ分别从与抑郁症有关的诊断标准中列出重性抑郁发作的标准，也为这种重性抑郁发作列出了严重度编号。从DSM-Ⅲ-R到DSM-Ⅳ中的一个明显的改变是，障碍的称谓已从重性抑郁症改为重性抑郁障碍。DSM-Ⅳ的另一变化是，加上了由这些障碍所引致的社会或职业功能的损害的诊断内容。DSM-Ⅲ-R不包括这样的诊断标准，据认为，仅症状的存在就足以保证这种损害的存在。研究显示，事实并不一定如此，故此类标准已被DSM-Ⅳ正式纳入。
根据DSM-Ⅳ-TR，抑郁障碍还包括一些从轻度到中度的特殊类型：
（1）伴随抑郁情绪的适应障碍。适应性障碍是个体在三个月内出现的由可识别的、可能促成的社会心理刺激造成的，主要表现为哀伤、悲戚、无望感等。例如，对已故亲人的哀悼是个人在所爱的人死亡后所经历的心理过程——这个过程似乎对男性而言是一个比女性更为艰难的适应过程（Bonanno&；Kaltman，1999）。诊断为适应障碍伴随抑郁情绪的理由是，个体正在经历受损的社会或职业功能，或刺激没有严重到成为抑郁症状。同时诊断假定：个体在刺激消失或达到一个新的适应水平时这些症状会消失。如果在刺激消失后六个月内症状没有缓解，个体就必须进行其他可能的心境障碍的诊断（Buthcer，2005）。
（2）产后抑郁症。即使新生儿的诞生通常是一件令人愉快的事，但有些母亲（偶尔是父亲）有时在婴儿出生后却会出现产后抑郁症（postpartum depression）。直到最近，一般人都会相信，产后重性抑郁症是相对普遍的临床现象，但较新近的研究证据指出，只有“产后情绪低落”（postpartum blues）才称得上是相当普遍的现象。产后情绪低落的症状典型地包括情绪不稳定、容易哭泣及易怒，通常还交织着不少快乐的感受（Miller，2002；O'Hara et al。，1991）。这类症状发生在高达50%～70%的妇女身上，在她们的子女诞生后的十天之内，通常将会自行缓和下来（APA，DSM-Ⅳ-TR，2000；Miller，2002）。
有研究指出，激素的重新调整可能在产后情绪低落及抑郁的产生上起一定作用，虽然针对这个议题的证据尚不一致（Miller，2002；O'Hara et al。，1991）。很明显，心理成分也有一定的作用。假使初为人母者缺乏社会支持，或者难以适应她的新身份和责任，产后情绪低落或抑郁将特别有可能发生。此外，假使妇女有抑郁症的个人史或家族史，则将导致对新生儿出生的压力有增高的敏感性，也将较可能发展出产后情绪低落或抑郁（Collins et al。，2004）。
阴冷、昏暗的冬季可能会使人产生心境障碍，特别是烦躁不安。
（3）季节性抑郁障碍。通常发生在冬季，DSM-Ⅳ-TR对于周期性重性抑郁障碍的季节性图式的诊断标准为，个体在过去两年里必须有至少两项抑郁症症状，且在一年中同一个时间发生抑郁症（通常是秋季或冬季），也在一年的同一个时间缓解（通常是春季）。此外，个体在这两年中没有其他的、非季节性的抑郁症状，个体终身的症状大多数必须有季节性的变化。冬季的情感障碍在高纬度（北方的气候）和年轻人中的发生率更高。季节性情感障碍与冬天人体内释放出更多的褪黑激素有关，这是一种由脑部的松果体分泌出的激素，作用是调节人体对光线变化的反应。
二、双相障碍
（一）什么是双相障碍
双相障碍（bipolar disorder）正如其名称那样，躁狂与抑郁两个方面均有所涉及，即一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，也有抑郁发作的一类心理障碍。DSM-Ⅳ现已正式规定了双相障碍的诊断标准，这种障碍的特征是，抑郁发作和轻躁狂发作障碍同时存在，但躁狂发作症状不需要符合典型躁狂综合征的诊断标准。此外，DSM-Ⅳ特别申明，明显由抗抑郁治疗（如药物治疗、电休克治疗等）所诱发的躁狂症症状不属于指定的双相障碍。
在通常的病例中，双相障碍首先以躁狂发作的形式出现在青春期后期。紧跟最初的躁狂发作之后，可能会是一个正常期，而后出现抑郁发作，之后又是一个正常期，即有正常情感的间歇期，持续数小时、数月或数年；或者抑郁和躁狂交替出现，两组症状之间没有“正常期”间歇；一些患者躁狂抑郁交替出现，另一些患者数次抑郁发作而后数次躁狂发作，似乎没有规律。此外，在一种被称为快速转换型的相对罕见的病例中，情绪转换太频繁，难以确定何时一种情绪终止，何时另一种情绪开始。这种患者可同时具有抑郁和躁狂的症状，被称为混合型躁郁症。DSM-Ⅲ-R将双相障碍混合型规定为具有抑郁和躁狂状态快速转换，或以抑郁和躁狂症状同时并存为特征，而DSM-Ⅳ则将快速转换状态再分类为另一种特定的疾病过程。即将混合状态的分类，从完全符合重性抑郁发作和躁狂发作标准的双相障碍患者中分离了出来。
（二）双相障碍与重性抑郁症的区分
躁狂发作的增加不是区分双相障碍与重性抑郁症的唯一特征。两者在很多重要的方面有区别（F。K。Goodwin&；Jamison，1990）。
①双相障碍没有单相抑郁症那么常见。根据美国的调查，它在成人中的患病率大约为0.8%～1.6%（Kessler et al。，1994）。
②两种障碍都显示出了人口统计上的不同特点。与重性抑郁症不一样，双相障碍在两种性别中的发生率大致相等（Goodwin&；Jamison，1990），而在较高社会经济阶层的人群中则有更高的流行率。
③已婚或者具有亲密关系的人较少有重性抑郁症的倾向，而就双相障碍而言并没有什么明显的优势。
④重性抑郁症患者倾向于有低自尊记录以及强迫性思维，而双相障碍患者则有多动性（hyperactivity）记录（Winokur et al。，1993）。
⑤与重性抑郁症相比，双相障碍中的抑郁发作包括弥漫性的衰退（pervasive slowing down），如心理运动的迟钝、过度睡眠等。
⑥两种障碍在进程上有某些不同。一般来说，双相障碍的发作比重性抑郁症的发作更简短、更频繁。
⑦与重性抑郁症相比，双相障碍具有更为明显的遗传倾向。父母中一方患双相障碍，其任一子女患心境障碍的几率是25%；若父母双方均患有双相障碍，则其任一子女患心境障碍的几率可达50%～75%。
（三）双相障碍的诊断
当个人表现出异常高涨或易怒的情绪，并且至少持续一周并同时有三种躁狂症状时，就可以被视为躁狂发作。这种发作可能包含精神病性的特征，如妄想和幻觉。当躁狂症症状相对不太严重时（导致轻微的损伤），可视为轻躁狂发作（APA，2000）。
双相障碍的临床特点是病程中既有抑郁发作，又有躁狂发作或轻躁狂发作。躁狂发作往往为急性或亚急性起病，其典型症状表现为三高，即情感高涨、思维奔逸以及活动性增高。部分病例表现为易激惹，病情严重者可发生攻击或暴力行为。
DSM-Ⅳ-TR关于双相障碍的诊断标准
1.躁狂发作
（1）在一段时期内，异常且持续地具有高昂、膨胀的或易怒的心情，持续至少一周。
（2）下列症状中至少有三项持续存在：①膨胀的自尊心或自大狂；②睡眠需求减少；③比平时多话或不能克制地说个不停；④意念飘忽或主观经验到思维奔逸；⑤易于分心；⑥活动增多或精神运动性激动；⑦过分参与极可能带来痛苦后果的娱乐活动。
（3）这些症状造成临床上明显的痛苦，或导致社交、职业和其他重要方面的功能损害。
2.双相Ⅰ型
（1）出现一次躁狂、轻躁狂，或重性抑郁发作。
（2）如果最近有轻躁狂或重性抑郁发作，就有躁狂发作的病史。
（3）造成重大的痛苦或功能的损害。
3.双相Ⅱ型
（1）出现一次轻躁狂或重性抑郁发作。
（2）若最近有重性抑郁发作，就有轻躁狂发作的病史；若最近有轻躁狂发作，就有重性抑郁发作的病史，没有躁狂发作的病史。
（3）这些症状造成临床上明显的痛苦，或导致社交、职业和其他重要方面的功能损害。
尽管如此，在临床实践中，我们可能会看到有些患者有躁狂或者混合发作的症状，或者有一系列这种症状的发作，但没有随之而来的抑郁发作。这些病例，尽管他们仅涉及双相中“一极”，然而却被归入双相障碍一类，因为除去缺少抑郁发作之外，他们与典型的双相障碍十分相似。另外，有些患者既有抑郁发作，又有躁狂发作，但后者表现为轻躁狂发作（hypomanic），而非完全的躁狂。在对这两种类型心境障碍的认识方面，需要集合各研究群体去检验它们是否为不同的障碍。DSM-Ⅳ目前将双相障碍划分为两种类型，即双相Ⅰ型障碍与双相Ⅱ型障碍。
在双相Ⅰ型障碍中，典型的发作表现为起病突。有50%的病例，在躁狂发作前后紧接着有抑郁发作。单纯的躁狂很少见。躁狂发作的特征是异常并持续地情绪高涨、自夸，或易激惹的情绪。情绪的高涨可以描述成欣快、振奋，并伴有盲目的热情和乐观，在别人看来是富有感染力的。患者的情感可能主要表现为高涨，也很快变得易激惹，特别是当他们的要求得不到满足时。
在双相Ⅱ型障碍中，以反复发作的重性抑郁和轻躁狂为特征。轻躁狂症状与躁狂症症状相似，只是在症状的严重程度和社会功能损害水平上未达到躁狂的程度（如患者的职业能力很少受累）。轻躁狂虽然也表现出情感高涨和过分自信、思维奔逸，或具有明显的精神运动性激越，但通常没有精神病性症状。轻躁狂的患者也因此不承认自己有病，并尽量将自己的症状描述得很轻和拒绝接受治疗。
个案研究
患者，女性，28岁。十年来间歇性兴奋、话多，好管闲事；近半年高兴、话多与沮丧自杀行为多次交替出现。患者于1989年因学习紧张曾一度出现精神失常的表现，兴奋、话多、爱发脾气，好管闲事，睡眠少，每天在家人的说服下在12点以后才勉强上床，早晨3～4点就起床。经诊治，一个月后恢复如常。1992年底因工作不顺心再次出现反常的表现，兴奋话多，好吹嘘，觉得自己“能力比别人强，脑子特别好使，窍门特多”。精力充沛，每天不停地找事做，睡觉少。在单位常为小事和同事争吵，要求别人都听她的，一不顺心就要求领导给她调换部门。勉强坚持工作，1993年下半年自行缓解。1999年5月，临近合同期满，患者担心下岗，又出现睡眠减少、话多等症状。经医院检查，诊断为躁狂状态，服用药物治疗。两周后，兴奋症状消失，但逐渐表现发呆、发愣，整天闷闷不乐，自称没有一件高兴的事，对什么都不感兴趣。换药治疗三周后，情绪低落等症状缓解，两次出现兴奋、话多、爱发脾气、乱花钱等表现，并拒绝服药，不能工作。此后，患者出现周期性交替变化。一周兴奋、话多，一周悲观、少语、少动，没有明显的缓解期，并有自杀行为。2000年被诊断为双相障碍。
（资料来源：翁永振，精神障碍典型病例分析，北京：科学技术文献出版社，2003）
双相Ⅰ型障碍是最严重的心理障碍之一，它严重影响着患者的生活与职业功能。1/3的患者因躁狂症住院治疗一年后仍找不到工作（Harrow et al。，1990）。双相Ⅰ型、Ⅱ型的自杀率也很高，同时，双相障碍患者还具有较高的罹患其他疾病的几率，包括心血管疾病、糖尿病、肥胖及甲状腺问题等（Kupfer，2005）。双相障碍的悲剧性结果并不因证据显示“轻躁狂症与创造力及成就相关”而抵消。
相关链接8-3 创造力与心境障碍
饱爱抑郁之苦的画家及作家高更。
终身受双相障碍所困扰的躁郁症专家Kay Jamison在其著作《接触激情：躁郁症与艺术气质》（Touched with Fire：Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament）一书中，收集了大量艺术创造力与心境障碍（特别是与躁郁症）相关联的证据。当然，多数心境障碍患者并不特别具有创造力，且多数有创造力的人也没有心境障碍。但一些似乎经历着心境障碍的视觉艺术家、作曲家及作家却给人留下了深刻印象。例如，米开朗琪罗、凡·高、柴可夫斯基、舒曼、高更、丁尼生、雪莱以及惠特曼等。
高更的自画像。他是患有心境障碍的艺术家及作家之一。
许多人认为，躁狂症会经由高涨的情绪、增强的能量、快速的思考及明显建立“不相干连接”的能力而培养创造力。Jamison援引一些有创造力的知名人士的资料来说明他们的多产期如何与他们的疾病存在共变关系。如何解释这种关系呢？一种可能的假设是，躁狂或轻躁狂实际上促进了创作过程，而忧郁的强烈负面情绪体验为创作活动提供了素材。然而，极端的躁狂症会降低创作的产量，即使人在躁狂发作期创作了更多的作品，但作品的品质可能不佳，例如作曲家舒曼就是如此（Weisberg，1994）。更有甚者，研究还指出，经历躁狂症的人的创造力似乎比轻躁狂的人低，而这两种人创造的量也比健康人要少（Weisberg，1994）。这些发现相当重要，因为许多双相障碍患者担心吃药会降低创造力。更确切地说，降低躁狂症症状应该对创造力有益，而非有害。
罗伯特·舒曼，德国作曲家，他每年作曲的数量随着他的双相障碍的轻躁狂及抑郁期而发生共变。
（资料来源：改编自James N。Butcher et al。，Abnormal Psychology，13th ed。，2008）
三、恶劣心境障碍与循环性精神障碍
恶劣心境障碍（dysthymic disorder）是指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍等，患者有求治的要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。在ICD-10和DSM-Ⅳ中，被称为dysthymia，在我国CCMD-2-R中没有这一类型，而称为“抑郁型神经症”，归入神经症中。但在CCMD-3中，恶劣心境障碍已列为心境障碍的一个亚型。
患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡；对工作无兴趣，无热情，缺乏信心，对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。尽管如此，患者的工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，自己知道心情不好，会主动要求治疗。患者抑郁常持续两年以上，期间无长时间的完全缓解，一般不超过两个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系，也有人称之为“神经症性抑郁”。焦虑情绪是常伴随的症状，也可有强迫症状。
躯体症状诉说也较常见。睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点，常常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。
循环性心境障碍（cyclothymic disorder）是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。当轻度躁狂发作时，表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会做出一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。这种心境的波动与生活应激无明显关系，但与患者的人格特征有密切关系，过去有人称之为“环性人格”（cyclothymic personality）。
