第九节 髌下脂肪垫损伤
髌下脂肪垫损伤，亦称“髌下脂肪垫炎”“髌下脂肪垫肥厚”或“髌下脂肪垫劳损”。本病，好发于30岁以上的青壮年，尤以经常爬山、下蹲或长途步行者多见。
病因与病理
急性外伤或慢性劳损，为本病的主要原因。也可由其他疾病所诱发。
当膝关节突然猛烈过伸，或旋转时，脂肪垫未来得急上移，被嵌夹于股胫关节面之间。或膝部直接遭受外力的撞击，使脂肪垫受到挤压。或碾挫而引起脂肪垫的急性无菌性炎症。或因股四头肌力量较弱，肌肉收缩时，脂肪垫向上移动不够，在膝关节屈伸活动中，脂肪垫可反复受到股胫关节面的挤压，而造成慢性劳损。也可继发于某些腰臀、膝部的组织损伤，而导致膝部动力平衡失调所致。
其主要病理改变为脂肪垫出血、水肿、变性、肥厚，甚至钙化，使脂肪垫与髌韧带之间的纤维粘连，失去弹性，而致伸膝功能受限。
症状
1．膝前部疼痛或酸痛。伸膝时，髌腱深面和两侧疼痛加重。有时，疼痛可向后放散至腘窝、小腿和踝部。
2．晨起，膝关节疼痛、发僵、无力。当脂肪垫被嵌入股胫关节面之间时，则出现交锁，疼痛剧烈。休息后，才能缓解。
3．膝关节屈伸活动不利，或有紧张感，步行难以持久。
4．严重病例，膝关节不能伸直。走路时，足尖外撇，以足底外侧着地，呈跛行。
5．病程长者，股四头肌萎缩，张力降低。
体征
1．在髌腱两侧膝眼部，可触及有丰满隆起的肥厚感，伸膝时更显。膝眼部有压痛，尤以髌骨下缘脂肪垫的附丽区压痛明显。
2.病程长者，关节腔可出现少量渗出液，膝关节松动。
3．髌腱松弛压痛试验。患者，取仰卧位。检查者，一手拇指用力按压患侧髌腱部出现疼痛；然后，嘱患者用力收缩股四头肌，使髌腱紧张。检查者，再用同等力量按压髌腱。若压痛减轻或消失，则为阳性。
4.膝过伸试验。患者，取仰卧位，髋关节轻度前屈。检查者，一手手掌按于患侧髌骨部；另一手，多指抓着足跟部，腕部托着足跖部，并向上用力牵拉，使膝关节充分过伸。如髌腱两侧出现疼痛，或疼痛加重，则为阳性。
5．髌下脂肪垫压痛试验。患者，取仰卧位。检查者，一手卡住其患侧髌骨上缘，并推向前下方，使髌骨下缘向前翘起。另一手，拇指按压髌骨下缘后上方的脂肪垫附丽区。如出现剧痛，则为阳性。
6．X线平片检查，多无异常发现。在侧位片上，偶尔，可见到脂肪垫增厚或钙化阴影。
鉴别诊断本病，应与髌腱周围炎、髌下滑囊炎、髌骨软化症和膝关节半月板嵌顿等病变相鉴别。
一、髌腱周围炎 本病，多为急性外伤，或慢性劳损所致。髌腱周围疼痛，膝关节屈伸活动时疼痛加重，局部有压痛。有时，可触及有捻发感。伸膝抗阻力试验阳性。
二、髌下滑囊炎 患者，多感髌腱周围酸胀、疼痛，稍活动后减轻，劳累后疼痛加重。较大的囊肿，可挤压两侧的脂肪垫而明显隆起；局部压痛，触之，有囊性波动感；推挤时，可向髌韧带两侧移动。
治疗
一、治则加速血液循环，促进炎症产物的吸收，剥离软组织粘连，解除脂肪垫嵌顿。
二、取穴气冲、鹤顶、曲泉、阳光、犊鼻、委中、阿是穴。
三、手法
1．膝部揉压法。
2．股四头肌揉拿、提弹法。
3．髌周揉压、弹拨法。
4．髌骨活动法。
5．膝关节牵动法。
6．膝部揉搓法。
以上手法，可每日1次，或隔日1次。
四、加减
1.症状重者，加膝关节屈伸运动法，腘窝部揉压、弹拨法。
2．病程长者，加腘窝部踩压、蹂拨法，髋膝关节屈伸运动法，膝踝关节过伸运动法。
3．股四头肌萎缩者，加股四头肌踩压、蹂拨法，膝踝关节过屈运动法，股四头肌揉搓法。
注意事项
1．避免重复损伤机制的动作和髌骨再次外伤。
2．症状缓解后，应主动进行膝关节的屈伸功能锻炼和静力性股四头肌操练。
3．局部应保暖，配合毛巾湿热敷。或盐酸普鲁卡因加激素痛点封闭。
4．病程长者(6个月以上)，或髌下脂肪垫已钙化，应及早考虑其他方法治疗。
