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第16章 慢性肾炎的治疗经验

慢性肾炎的治疗以虚为主,标本兼治,扶正固本,佐以利湿化瘀消肿之法,常在临床获得良效。

一、执中央,运四旁

临床实践表明,肾炎后期多具有脾虚表现,面色白或目胞浮肿,舌嫩苔白有齿印或胖大,神疲倦或有浮肿等。由于脾居中央,为上下之通道,升降之枢纽,因而是关键的一环,脾虚型不仅多见,而且是肾炎发展中的重要阶段,因此在脾虚时期抓紧治疗,对肾炎的发展和预后起重要作用。治脾可以左右逢源,上输心肺,下益肝肾,外灌四旁,这也是叶天士的所谓“上下交损,当治其中”之意。基本方剂是健脾益气的祖方——四君子汤再加黄芪和薏米名芪薏四君子汤。方中党参、黄芪健脾益气,为补气之要药,对稳定病情,促进肾功能恢复有着重要作用;茯苓、白术、薏苡仁甘温益气、健脾利湿;炙甘草补中和胃缓急,味甘入脾。综观全方,共奏甘温补气,健脾利湿,调中和胃,扶正培本之功。中央脾土健运,四旁得以灌注,气血生化有源,通过脾的转输,经脉环流不息,源源不断地化为脏腑之精,因而就可以充肾精,俾精微转输而不致下漏。同时还须顾护胃气,因为“胃气一败,百药难施”,常用砂仁、鸡内金。砂仁有醒脾化湿,宽中理气之功;鸡内金消食导滞和胃,使补中有通,补而不壅,扶正不滞邪为要务。

高某,女,35岁,工人。患慢性肾炎10年加重1年伴肾功能不全。1985年5月疲劳后出现浮肿,腰酸乏力,尿检蛋白(++++),24小时尿蛋白定量56g,尿素氮502mg%,二氧化碳结合率40单位,肌酐38mg%,曾用激素、免疫抑制剂,利尿剂而无效,故求会诊。症见面色白,下肢浮肿,按之没指,形寒畏冷,纳呆,大便溏薄,苔白滑、舌质胖嫩,脉沉细。分析本病脾肾阳虚,水湿泛滥,精微失于输转,渗漏于下。治宜益气健脾化湿,处方以芪薏四君子汤加车前子12g,怀牛膝12g,阿胶10g,山药15g,砂仁6g,鸡内金10g。服30剂后浮肿减退,形寒便溏好转,胃纳大振,尿蛋白(+),尿素氮下降到27mg%,二氧化碳结合力、肌酐测定正常。继上方去车前子加芡实10g。继服30剂。三诊时症状基本消失,舌转淡红,脉濡。尿蛋白(-),24小时尿蛋白总量013g,肾功能恢复正常。嘱配合食疗八味粥以善其后。八味粥即生薏仁、山药、莲子、糯米、扁豆、大枣、砂仁、陈皮熬粥常服,持续两年,随访未复发。

二、补肾精,调阴阳

治疗时应突出脾肾的重要性,因肾为元气之根,水火之宅,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此之能发。故而培补肾精,调理阴阳是治疗慢性肾炎的根本大法。脾气旺则水湿自化,肾气足则气化自利。根据阴阳互根的理论,肾阳虚可以累及肾阴虚,肾阴虚亦可累及肾阳虚,常常成为肾阳虚肾阴耗的阴阳两虚证,故治疗上推崇张景岳的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。常用药物在芪薏四君子汤的基础上,加用既有补肾阳之鹿茸、狗脊、肉苁蓉、紫河车、冬虫夏草、葫芦巴等温而不燥之品;又有滋补精血之阿胶、龟板胶、鹿角胶、鱼鳔胶、鳖甲、枸杞等补而不腻之品;常佐以通经理气之通草、桂枝、桑枝、丝瓜络、沉香疏畅气机,使补阳而不壅,滋阴而不腻,用药刚柔相兼,且善用动物血肉有情之品。根据现代药理研究,动物胶类药物可以提高血浆胶体渗透压,减少蛋白的渗出,纠正负氮平衡,促进肾组织的恢复。实践证明补养精血的胶类药物得参芪补气药物的资助,其滋肾化生精血的作用更加增强,使药效更能延续和持久,对慢性肾炎恢复有一定疗效。

张某,男,65岁,干部。患者1985年6月因外出感冒发热,气短,腰痛而住院,尿检蛋白(++++),红细胞(+),颗粒管型(+);血浆总蛋白34g%,白蛋白16g%,总胆固醇380mg%,诊断为慢性肾炎肾病型。在某院住院10个月,小便检验无好转,血浆总蛋白下降到28g%,请求会诊。症见患者须发苍白,精神倦怠,自诉口干引饮,夜里尤甚,腰酸痛,尿检24小时蛋白定量26g,舌暗红、苔白燥,脉虚弦,下肢按之凹陷性浮肿。此系久病伤正,气阴暗耗,肾阴阳失调,治宜益气养阴,补肾填精,处方以芪薏四君子汤加石斛、冬虫草各6g,鹿角胶10g,阿胶、怀牛膝各12g,白茅根20g。服14剂后口渴,气短明显缓解,下肢浮肿减轻,小便好转,尿检蛋白(+),无红细胞,无颗粒管型,仍感腰酸,下肢发软,食纳不佳,夜尿频。继上方加桑寄生、砂仁、鸡内金、沙苑子,30剂。三诊诸症基本消失,舌红苔白,脉微弦滑。血浆总蛋白上升为58g%,白蛋白31g%,球蛋白23g%,3次尿检(-),效不更方,继以原方30剂。嗣后,在原方的基础上加海马、海狗肾、西红花、紫河车配制丸药,命名“先天宝”,常服以巩固疗效,随访两年,未诉不适。

三、祛水瘀,勿伤正

人体水液代谢有赖于肺气的通调,脾气的转输,肾气的开合,慢性肾炎水肿,肾虚阴阳失调,津液气化失常乃为病之本,而浮肿则是外部表现,是病之标。慢性肾炎系本虚标实,若水肿明显时则按水气病论治,用利尿消肿法,但必须联系脏腑辨证,在扶正固本的前提下,标本兼治,故临证常用益气健脾利湿或补肾通阳利尿之法。常用白茅根、车前子、泽泻、生薏米、茯苓皮、陈葫芦等味甘性平之品,淡渗利湿,利尿而不过猛,切忌取效一时,妄投攻下逐水药物。同时对于病程较久,多有兼挟瘀血证者,佐以活血化瘀,姚树锦认为本病肾阴受损,相火内动,瘀热互结,肾络阻塞,则肾脏肿大,排尿困难,舌红有青紫瘀点,舌下青筋暴露,脉细涩。善用丹参、赤芍、西红花、血琥珀、牛膝、三七粉化瘀祛邪,使补中有利,止中有化,推陈致新,邪去正复。

刘某,男,10岁,患儿罹慢性肾炎肾病已两年,以头面、全身高度浮肿求治。曾用激素环磷酰胺无明显好转。尿检蛋白(++++),颗粒管型,红细胞均有,血压213/146kPa, 头面肿大,胸腹部高度膨隆,腹围96cm,全身皮肤红条斑缕缕可见,尿少,患儿不能抬头坐立,呼吸喘促,痛苦异常。舌淡胖大、苔白,脉弦涩。辨证为先天不足,后天失养,气化失常,治宜健脾利湿,益气活血,标本兼治。处方以芪意四君子汤加泽泻、车前子,赤芍、阿胶各10g,白茅根15g,琥珀、龟板胶各6g,西红花4g。服14剂后,呼吸已平稳,尿量增加,血压下降至186/146kPa,尿检蛋白(+),颗粒管型和红细胞消失,继服上方加怀牛膝10g,三七粉3g,30剂后复诊:症状精神明显好转,患儿已下床活动,腹围下降到76cm,尿蛋白转阴,舌红苔白,脉微弦细,在原方加减调理两个月,皮肤红斑消失,胸腹平坦,血压恢复正常,尿检蛋白(-),嗣后服八味粥以巩固疗效,随访两年未复发。

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