在实验性肝功能衰竭的动物模型中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸这3种毒性物质的任何1种，如所用剂量较小，进人大脑浓度较低，不足以诱发肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑病症状，因此我们认为氨、硫醇、短链脂肪酸（可能还包括鼢）对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机理中占重要。
三、假性递质学说
神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋性和抑制性两类，正常时两者保持平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质包括5—羟色胺、氨基丁酸、苯乙醇胺和谷氨酰胺等。由肠内氨类转化形成的去甲肾腺素和多巴胺不能通过血脑屏障，脑组织中的这类兴奋递质只能在脑内形成，但多巴胺的前体左旋多巴却能通过血脑屏障进人脑组织。因此临床使用左旋多巴治疗肝性脑病的机理即在于此。
食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱竣酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种芳香胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，肝脏清除发生障碍，这两种胺可进人脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成胺（/—羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但能传递神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮层而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。
正常椎体外系基底节保持抑制与兴奋的平衡，当通路中的多巴胺被假性递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，出现扑击样震颤。
四、氨基酸代谢不平衡学说
血浆氨基酸测定发现，肝硬化患者的血浆芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少，两组氨基酸代谢呈不平衡现象。正常人的芳香族氨基酸在肝脏中分解代谢，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度升高。正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝脏代谢分解，但胰岛素有促进这类氨基酸进人肌肉的作用。肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进人肌肉组织，故血浓度降低。上述两组氨基酸是在相互竞争和排斥的过程中通过血脑屏障。支链氨基酸减少，则进人脑中的芳香族氨基酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生更多的5—羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，可能与昏迷有关。精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对氨中毒所致的实验性肝性脑病有逆转作用，对肝硬化昏迷患者有催醒作用。
—氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中的抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在实验性肝性脑病的动物模型中，GABA血浆浓度增高，脑组织中的GABA受体增多，血脑屏障的通透性也增高。用精密脑电仪器测得的视觉诱发电位（VEP）与巴比妥盐和安定等药激活GABA神经递质系统所产生的VEP的特征相似，故我们认为肝性脑病是由于抑制性递质GABA增多所致。
【病理】急性肝功能衰竭所致的肝性昏迷的脑部无明显解剖异常，但38%—50%有水肿，可能是本病的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能有病理变化，常见的是大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者大脑皮层变薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部可有片状坏死，小脑和基底节也可累及。
【临床表现】肝性脑病的临床表现往往因肝病的性质、肝细胞损害轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性病毒性肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显。患者在起病数日即进人昏迷直至死亡。昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病通常属于门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致。多见于肝硬化患者，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病多数起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性昏迷自轻微的精神改变到昏迷分为四期。
一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但有时吐词不清且较缓慢。可有扑击样震颤（亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘关节与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动）。脑电图多正常。此期经历数天至数周，有时症不，
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作如木用）。言不障碍反很。
睡眠时间倒错、昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑击样震颤存在，脑电图表现异常，具有一定的特征性。也可出现不随意运动及运动。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态，但可以叫醒，醒后尚可应答问题，但常有神志不清和幻觉。扑击样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有阻抗。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常发现。
四期（昏迷期）神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑击样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力减低，瞳孔常散大，可出现阵发惊厥、踝痉挛和换气过度。脑电图明显异常。
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，表现可进级或退级。少数肝性脑病患者常有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑积水等情况，使临床表现更加复杂。
【实验室和其他检查】
血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病时，血氨多正常。动脉血氨较静脉血氨高，也更稳定可靠。
脑电图检查前驱期患者的脑电图在正常范围内。从昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，在昏迷前期和昏迷期主要出现普遍性每秒4—7次的e波，有的也出现每秒1—3次的）波。昏迷时两侧同时出现对称的e波。现在可应用1种可以测定视觉诱发电位技术（visual evoked potentials，VEPS），较一般脑电图更能准确地反映大脑的电活动，可用于检出症状出现之前的肝性脑病。
【诊断和鉴别诊断】肝性脑病的主要诊断依据为：（1）严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；（2）精神错乱、昏迷或昏睡；（3）肝性脑病的诱因；（4）明显的肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要的参考价值。
在急性肝炎病情发展过程中，如出现神志改变或昏迷，则诊断比较容易。肝硬化患者有明显肝功能失代偿的症状，或病史中有过门静脉分流术，或近期有上消化道大量出血、感染、大量利尿、应用麻醉镇静剂等诱因，肝性脑病的诊断也不困难，此时如发现扑击样震颤和血氨增高，则可以肯定诊断。
【治疗】肝性昏迷尚无特效治疗，治疗应采取综合措施。
―、消除诱因
某些诱因可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，廓清减少，大脑的敏感性增加，因此多数患者不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物。如使用不慎，患者可迅速进人昏迷。当患者躁动不安或有抽搐时，原则上禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可注射小量安定、东莨菪碱或苯巴比妥钠，用时减少剂量（至常量的1/2或1/3）或减少给药次数。抗组织胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。必须及时防止感染和上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
二、减少肠内毒素的生成和吸收
1.饮食：开始数日应禁食蛋白质。每日供给热量5000—6700kJ（1200）1600kcal）、高维生素，以碳水化合物为主的食物，昏迷期不能进食者可下胃管给予鼻饲饮食。脂肪可延缓胃的排空，最好少用。鼻饲液最好用25%蔗糖或多糖溶液，并加人必要的氨基酸（3—6g为宜）。胃不能排空时应停止鼻饲，改用静脉滴注25%葡萄糖溶液维持营养，长期静脉滴注者需作锁下静脉或颈静脉穿刺插管，在大量滴注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，逐渐增加蛋白质，但须控制在40g以下。植物蛋白含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少，适用于肝性脑病患者。
2.灌肠或导泻清除肠内积食或积血：可用生理盐水或弱酸性溶液（例如盐水加白醋）灌肠、口服或鼻饲25%硫酸镁30—60ml导泻。
3.抑制肠菌生长：口服新霉素2—4g/d或选服卡那霉素、氨苄青霉素。现在用甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不全者。如患者可耐受40g以上的蛋白质食物，即可停用新霉素。
乳果糖（lactulose）：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，肠内呈酸性，因而减少氨的形成和吸收。在肾功能损害或耳聋、忌用新霉素的患者，或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。不良反应为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。还有某些双糖（如乳糖）和多醇糖（例如山梨醇）在结肠中经细菌发酵也可降低粪便的PH值，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。
三、促使毒素的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
1.降氨药物常用的有：（1）谷氨酸钾（每支6.3g/20m1，含钾34mmo1）和谷氨酸钠（每支5.75g/20m1，含钠34mmo1），每次剂量为4支，加人葡萄糖中静脉滴注，每日1）2次，谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂；（2）精氨酸10）20g加人葡萄糖液中每日静点1次，此药呈酸性，适用于pH值偏高的患者。这些药物对慢性反复发作性的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。
2.口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸复合液，可纠正氨基酸代谢的不平衡，对门体分流性脑病的疗效好。
四、其他对症治疗
1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每日人液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的人量应加控制（一般为尿量加1000ml），以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐酸盐溶液静脉滴注。
2.保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。
3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切管给氧。
4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。
5.防治出血和休克：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K！或输新鲜血。消化道大量失血者，要及时补充新鲜血，纠正休克、缺氧和背前性尿毒症。
五、其他治疗措施
1.左旋多巴（L—dopa）有人认为大剂量左旋多巴可补充正常神经递质，竞争性地质。和肝脑，患者时。
2.溴隐争（b romocriptine）：是一种特异性多巴胺受体促效剂，有人认为有助于一般治的患者。
3.质：量治肝的肝。肝硬化的肝。
4.尿激酶抑制剂（如乙酰氧肟酸等）：对尿激酶的免疫治疗和嗜酸乳杆菌制剂无确实疗效。
5.换血、交叉循环、吸附性血液灌注、结肠绕道手术、肝移植的疗效均不肯定。
【预后】诱因明确且容易消除者（例如出血、失钾等）的预后好。肝功能较好，
由于门、腔静脉分流术后进食高蛋白饮食引起的脑病预后好。肝硬化患者有腹水、黄疸、出血倾向等提示肝功能甚差者预后差。暴发性肝炎所致的肝性脑病预后最差。
【预防】积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。
【护理】
1.严密观察病情：密切观察肝性脑病的早期征象，观察患者的思维及认知改变，识别意识障碍程度，观察并记录患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射等，如有异常及时，以及时。
2.避免各种诱发因素：
（1）禁止给患者应用镇静催眠药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3—1/2。
（2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部皮肤的清洁，注意预防，如现，及时并遵嘱及时确生。
（3）防止大量进液或输液，过多液体可弓起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝昏迷。
（4）避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血量减少、电解质紊乱和酸碱失衡。
（5）保持大便通畅：大便通畅有利于清楚肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30一50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸性溶液洗肠可使肠内的PH值保持在5一、，有利于血中丽3逸出进人肠腔随粪便排除。禁用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散人肠黏膜进人血液循环至脑组织，使肝性昏迷加重。
3.饮食护理：限制蛋白质摄人，发病开始数日禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。昏迷患者应禁食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白质分解产氨外，又有利于促使氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐渐增加蛋白质饮食，最好给予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白含支链氨基酸较多，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，适用于肝性脑病。腹水患者应限制钠、水量，限制钠应在250mg/d，水人量一般为尿量加1000ml/d。
4.意识障碍患者的护理：对于躁动不安者需加床档，必要时宜用保护带，以防坠床。经常帮助患者剪指甲，以防抓伤皮肤。
5.昏迷患者的护理：保持患者卧姿舒适，头偏向一侧，保证患者呼吸道通畅，必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。做好患者的口腔护理、皮肤护理，保持床单位整洁，协调患者翻身，防止感染、压疮。同时注意肢体的被动活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。
