食道癌。患者，男，51岁，蒙古族。2007年9月10日初诊。主诉：进行性吞咽困难，身体逐渐消瘦半年余，加重，出现完全不能主动进食（包括流食）23天。半年前酒宴上，喝2瓶白酒，当场昏倒，被人送回家，呕吐数小时，始为胃容物，后呕吐胆汁和血液，昏睡24小时，对症输液治疗。清醒后，胃脘不适，泛泛欲呕，进食有哽噎感，吃硬食，尤其肉类（蒙古族喜食大块牛羊肉）感觉有异物通过食道的缓慢滞留过程，进流食尚可。症状时轻时重，每天喝白酒，未引起注意，亦未进行检查治疗。2个月后，症状明显加重，吃硬食需用流食送服，否则食后即吐，仍每天喝酒。3个半月后，仅能进半流食，遂到某大医院检查，诊为食道癌，癌变部位位于食道上段。因不能手术，用保守疗法。西医采用放、化疗，加服中药，治疗2月余，症状毫无改善。于来诊前23天，出现完全不能进食，包括全流食，食入即吐。刻诊：慢性重病面容，营养不良，面色青黑，语音嘶哑、低弱，有气无力，骨瘦如柴（拒绝称体重），咽喉钝痛，吞咽时痛重，膻中穴至咽喉闷胀、干涩疼痛，时呕吐痰涎，全身疲乏，肩背部沉重紧痛，大便16天未行，小便近无。其家人每天选用15厘米左右的粗大泥鳅3~5条，先用1条最粗壮的帮助患者放在舌根处，患者卷舌扬头，让泥鳅钻入食道，第一条入胃后，再让患者抓紧时间吞咽几条，最后喝自产的牛羊奶，甚至啤酒、白酒，量不等，直至摄入后呕吐为止，因怕吞咽粗大泥鳅时误入气管，不敢多食，每2天进食1次。舌黯红，有瘀斑，脉沉细小数。证属：噎嗝之气阴两虚，痰瘀互结。治则：标本兼治，益气养阴，涤痰降逆。取穴：天突、天容、少商、商阳、内关、手三里、尺泽、膻中、中脘、气海、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交、公孙、大椎、至阳、脾俞、大肠俞。治疗经过：首次治疗，先用细三棱针点刺少商、商阳，使之出血，因出血不畅，强力挤压出血，使血色由黑变为红色为度。刺后述咽喉疼痛减轻，可吞咽唾液；令患者坐位，取3寸毫针刺天突，垂直进针2分，上抬针柄，使针身紧贴咽喉皮肤沿胸骨柄后向下直刺2.5寸用爆发力搓针法，使针感下传至胃脘，咽喉出现不自主吞咽动作，一俟针感出现即出针；天容穴左右交替使用，选取5寸毫针，快速刺入1~2分，徐徐向前推进，仔细体会针感，遇有阻碍，稍退针，调整方向，再向前推进，至针尖达对侧天容穴，行快速小幅度捻转，切忌提插，捻转十多秒钟患者会有突然呛咳，立即出针。刺天容后，患者在短时间有呛咳，咳吐出黏白痰约70毫升，边咳边矢气，持续约1小时。待病人平静后，述咽喉至胸背原有之胀闷疼痛消失大半，嘱其缓慢喝已备好的牛奶，能喝下200毫升，未呕吐，胃脘有饱胀感而停喝。令其平躺，复刺其他穴位，留针30分钟。起针后，大椎、至阳、大肠俞刺络拔罐，均拔出黑色污血。治疗完毕，述周身轻松、舒适，能主动自如完成吞咽唾液功能。以此法为基础，上下午各治疗1次，3天后能随意主动进食流食，咽喉钝痛大减，停用商阳刺络放血，刺天容后仍大量咳吐黏痰。5天后有少许大便，小便基本正常，不再依靠泥鳅即能进流食，严嘱其务必戒酒，停用少商放血。至第12天，症状有反复，食入即吐，咽喉又痛，病人甚恐惧，加刺天柱、神门、百会、四神聪以安神定志，继用少商、商阳刺络放血，火针点刺天突、膻中、中脘、气海、足三里等穴，2天后症状消失，能进半流质食物。停用火针、刺络法，以毫针刺法、背部刺络拔罐和刺天突、天容为基础仍上下午各治疗1次。1个月后能进少量硬食，2个月后，饮食基本如常，咳吐痰涎每次只有2~3毫升，体重增加近4公斤，改为1天治疗1次。3个半月后，咳吐痰涎停止，估算共吐出黏白痰7000毫升，停用天容、天突二穴，改为隔日治疗1次，共治疗4月余，诸症悉平，停止治疗。随访2年病情平稳。至2011年11月随访，复因喝酒过量又感冒持续发烧半月余而病逝，期间能正常进食。
按：该病案是笔者单纯运用针灸疗法治疗的第6例食道癌病人。此前5例因经验不足按教材的理论为指导，重用毫针刺法，效果不理想。此例病案立足于经络辨证， 穴位特异性发挥，针具针法的组合运用，突破原有针灸治疗食道癌的理论模式，最终取得满意疗效，食道癌症状得以完全缓解。此病人在当地产生了一定影响，先后又治疗11例食道癌病人，年龄最小42岁，最大71岁，有5例为术后调治，效果较好，保守治疗的6例均以上述治法为基础，注重毫针、三棱针、火针、火罐等针具针法的有效组合运用，各取所长又互相配合，法随症转，穴随症出，以改善、缓解、消除症状为突破口，每日治疗2次或3次。治疗结果表明，前3个月内疗效较好，其中3例已存活3年以上，多次检查，证实原发病灶已局限包裹，饮食如常人。其余3例在治疗半年后死亡。
通过对16例食道癌病人的治疗，有以下治疗体会。首先，要灵活运用中医理论，把八纲辨证与经络辨证相结合，以此来有效地指导针灸临床治疗。如本医案，主症为不能主动进食，咽喉痛，膻中穴至咽喉闷胀痛有梗阻感，呕吐痰涎，辨证为，气阴两虚，痰瘀互结之虚实夹杂证。根据急则治其标的原则，急需解决病人主动进食的问题，而影响进食的原因是咽喉痛和食入即吐，故化瘀止痛，平冲降逆为治之大法。按经络辨证，咽喉痛属肺与大肠，病位在上焦，上焦如羽，非轻不举，先用细三棱针点刺少商、商阳，意在轻可祛实，四两拨千斤，一用即效，又应中病即止，病人取效后3天即停用该法；其次是穴位的特异性和针具针法的有效组合。天突伍天容是笔者治疗痰涎上涌的经验配穴，有如中医八法中的“吐”法。临床大凡遇到呕吐或咳吐痰涎的病人即用此二穴治之。惟天容须透天容，天突须深刺2寸以上，用爆发力搓针法方有催吐作用。医案中，每针刺此二穴后立即有咳吐（患者分不清是咳出还是呕出）黏痰，历时3个多月，累计黏痰涎量有7000多毫升，临床观察到食道癌病人多有咳吐痰涎的主症，这印证了痰生怪病理论的正确，也提醒医者想方设法祛痰为治疗食道癌的一个大原则。故天突配伍天容也就成为治疗食道癌的必用穴。天突穴深刺配膻中穴向下沿皮透刺双管齐下，是治疗肺胃气机上逆的有效配穴，可治疗咳喘，呃逆，神经性呕吐，胆汁反流等病症，也是治疗食道癌食入即吐的有效穴位组合；第三，运用巨刺、缪刺能出奇制胜。《灵枢·官针》云：“巨刺者，左取右，右取左。”《素问·缪刺论》：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已而右脉先病。如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也，故络病者其痛与经脉缪处，故命曰缪刺。”巨刺、缪刺之法是指机体一侧有病而于对侧先取经穴的治疗方法，又称交经缪刺。细分之，巨刺刺经，缪刺刺络。邪客于络，不入正经，而生奇病。奇者，不测也，非正也，故以缪刺治之。如本医案，主症为咽喉钝痛，膻中穴胀闷不适，巨刺之，用大椎、至阳刺络拔罐法，病在前而刺之后，病在胸而治之背。《孙子兵法·兵势篇》所云：“凡战者，以正合，以奇胜，故善出奇者，无穷如天地，不竭如江海。”此其谓也；第四，火针的恰当运用。治疑难杂证必用火针。久病必瘀，久病入络，火针有很好的化瘀通络的功效，是治疗沉疴痼疾得心应手的奇招妙术。在针具针法中，往往把火针作为最后杀手锏，令其在关键时刻发挥奇效，唯烧针时务须烧到红中透白速刺疾出效果才好。本医案，当病情反复、病人甚恐惧时，用火针治之，2次即效。第五，毫针调治乃治本之法，遵循金针王乐亭老前辈创立的“胃十针”加减变化。治疑难病以调脾胃入手则不悖于大原则，何况食道癌病人本身即为脾胃功能失司而致病。
脊髓空洞症。患者，女，46岁，加拿大籍华人。双手、双上肢进行性无力，肌萎缩5年，加重双手不能持物，生活不能自理1年。2005年8月22日初诊。5年前，始出现双手僵硬、麻木，对痛温觉反应迟钝，曾对症治疗，效不佳，逐渐扩展到双上肢及前胸痛温觉迟钝。遂在加拿大住院治疗，经MRI扫描诊为，脊髓空洞症（颈髓、胸髓段），西医西药治疗3年余，先后2次手术治疗，病情仍继续恶化。弃西医回国求治于中医。来诊前，曾用中医多种疗法半年余，症状亦无明显改善。刻诊：营养较好，精神可，身体虚胖，两颧发红，语声低微，颈项及耳后感觉减弱，有麻木感，双上肢肌力大臂IV级，小臂II级，小臂明显肌萎缩，嘱其抬上肢，仅靠肩部肌肉带动小臂，肘关节以下生理功能丧失。双手指间肌、大小鱼际严重肌萎缩。左手用力手指稍能屈曲右手用力可握拳，但不能自主伸开手。前胸及双上肢痛温觉基本消失，不出汗。腰酸软无力，双下肢走路如踩棉花。月经提前，量少，色黑夹杂血块。爪甲灰黑，指甲薄脆。睡眠不宁，烦扰多梦。纳谷可，二便不调，小便频发失禁，或便秘或便溏不规律。生活不能自理。舌红苔薄黄，脉沉细数。证属：痿证之肝肾阴虚，气血不足。治则：滋补肝肾，调养气血。取穴：百会、四神聪、曲池、尺泽、内关、合谷、鱼际、八邪、膻中、中脘、天枢、关元、阳陵泉、足三里、阴陵泉、条口、三阴交、太溪、太冲、大椎、至阳、胸3、4、5、6、7夹脊、肝、脾、肾俞、委中、承山。治疗经过：背腧穴用1.5寸毫针刺入1寸，行捻转补法，速刺不留针。体穴毫针刺之补虚泻实，留针30分钟，上下午各治疗1次，经治1周，症状无改善。把大椎穴速刺法改用“重刺络、重拔罐、重艾灸”之“三重法”体针治疗同前，治疗3天6次后感觉双上肢肌力增加，连续治疗20天，双手能主动屈伸，唯肌力欠佳。应患者强烈要求，不用毫针法，把“三重法”从背腧穴扩大到关元、气海、尺泽、肩髃、足三里、阴陵泉等体穴，上午体穴“三重法”，下午背腧穴“三重法”。治疗2周，症状却改善不明显，仍改用上午毫针刺之，下午背腧穴施以“三重法”，治疗3个月，全身症状自胸至上肢依次出现好转，最异常的表现是每天矢气五六十次，尤以下午做完“三重法”后最明显，不停地矢气。改为每日治疗1次，5个月后，双手肌肉渐丰，除精细动作外，日常生活能自理，能用勺吃饭，体重减轻，能独立行走，矢气减少至每天十余次，双上肢痛温觉恢复较慢。以上法为基础，共治疗11个月，除小臂遗留轻微肌萎缩外，余症悉得以改善，生活能自理，右手能正常使用筷子，1年后患者自己回加拿大，多次来电，病情平稳，无反复。
按：此医案取效之关键，当为“三重法”准确适时的运用。初用毫针治疗，1周无显效。毫针刺法不变，施以大椎穴“三重法”后，患者双上肢肌力即有改善，凸显出“三重法”独特的治疗作用。故有必要介绍一下“三重法”的具体内容。“三重法”是笔者20年来以临床实践为基础，以提高疗效为切入点，创新而成的一种针具针法有效组合，该疗法是“十二五”国家级重点专科的特色疗法，是中央电视台《中华医药》栏目专访。报道的特色疗法，是我中心治疗各种疑难杂病和危急重症疗效最为肯定的方法。“三重法”有广义和狭义之分。广义“三重法”是在对病情做出初步或确切诊断后，依据“以病为腧或以痛为腧”的原则，在原发病灶或穴位，首先用三棱针施以重刺络，一般重刺5下或9下。重刺络的意义在于以三棱针代毫针加强了对病灶或穴位的刺激量，能在较短时间内使局部气血旺盛，为激活经络、穴位的治疗作用奠定了基础。对于久病的患者其病灶处多有络脉的瘀阻，即重病必瘀，久病入络之意，用刺络之法以达“菀陈则除之”的目的。刺络后马上进行重拔罐。重拔罐的要领是：在火源离开罐口的最短时间内把罐拔在病灶处，使罐内形成最大的负压；火罐拔上后要左右抻拽、上下震颤，顺逆时针快速旋转，用手掌重力拍打罐顶，每次在火罐离开皮肤瞬间，让罐体发生最大位移，运用手腕迅疾翻转的轻灵动作，使罐在脱离皮肤时，发出清脆的暴发音，这样罐内已形成的最大负压就会在最短时间内释放。如此反复闪拔5或9次，最后一次闪罐把罐留置于病灶上5—10分钟，观察出血情况，使出血量控制在3~10毫升。这些操作技巧旨在使病灶附近的经络气血迅速活跃起来，加强火罐之祛风、活血、散寒、行气、除湿、拔毒、散结、化瘀、通络的功效。最后是重灸法。重灸法的操作要领：要用五根捆在一起，提前点燃，燃烧正旺的艾条来施灸，让这五根燃烧正旺的艾条离皮肤最近，在最短时间内，让痛人承受最大的灸灼痛，又要严格把握尺度，不能灸伤皮肤，更不能灸出水泡；重灸的时间一般控制在30分钟以内，最佳时间点是，要在最短时间内把拔罐处的皮肤灸到鲜红色，而不是时间越长越好，重灸又久灸则恐伤阴血、阴津；必须把五根艾条捆在一起施灸效果才最好，二、三根或四、六根均不如五根灸灼热力强。重灸法，突破了传统的艾柱或艾条以温和灸为主的治疗模式，以“短时间、近距离、高温度、小面积、直接灸”为其特色，突出“重”，旨在缩短灸治过程中由量变到质变的中间过程，质变效果在最短时间凸现出来，即刻疗效自然就会显著。临床证实，“三重法”重泻中有温补，祛邪而不伤正；温补中有通调，扶正而不助邪。集扶正祛邪于一体，既有局部治疗之妙，又有整体调治之效。
狭义“三重法”是把三重法施加于某些特定穴位，依靠穴位的功效和主治，结合三重法治疗的特异性，把穴位和针具针法单一的治疗作用巧妙组合在一起，使之交相搭应，相互间发挥最大的互补效应，使最终的治疗效果明显高于每种针具针法的单独疗效。针灸临床常用的狭义三重法有，大椎穴三重法治疗疑难杂病，足三里三重法治疗慢性胃肠疾患，八髎穴三重法治疗妇科病等，尤以大椎穴施以三重法临床运用最多，治疗范围最广，疗效最肯定。其中治疗的一些病症已突破了大椎和三重法各自的治疗局限，拓展了针灸疗法的适应证，当然，这与大椎穴的穴性发挥有着密不可分的关系。本医案之疗效即是佐证。
任何事物都具有二重性。大椎穴施以三重法临床疗效显著，如果用之不当或用之过量反倒扼制疗效的发挥。本医案初用“三重法”疗效佳，急于求成把毫针刺法去掉，大穴全部施以三重法后反而没有了临床疗效，再次加入毫针刺法，疗效才又出现。单用毫针不用三重法无效，单用三重法不用毫针亦无效，作为个体的患者固定不变，穴位固定不变，唯一造成疗效差异就取决于针具针法的组合运用了。针灸临床对针具针法的选择即如中药君臣佐使的变法，当细心揣摩之。
