本病虽缺少特效治疗，但病程自限，大多可望完全恢复，积极的支持治疗和护理措施是顺利康复的关键。对瘫痪正在继续进展的患儿，原则上都应住院观察。（1）保持呼吸道通畅，勤翻身，防止坠积性肺炎或褥疮。（2）吞咽困难者要鼻饲，以防吸人性肺炎。（3）保证足量的水分、热量和电解质供应。（4）尽早对瘫痪肌群康复训练，防止肌肉萎缩，促进恢复。
2.呼吸肌麻痹的抢救
呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。对出现呼吸衰竭，或因咳嗽无力及K、X、邳脑神经麻痹致咽喉分泌物积聚者，应及时做气管切开或插管，必要时使用机械呼吸以保证有效通气和换气。
3.药物治疗
对病情进行性加重，尤其有呼吸肌或X、邳脑神经麻痹者，可试用静脉注射大剂量免疫球蛋白400mg/（kg—d），连用5天。也有按2g/kg.次负荷剂量静脉滴注者。有效者24—48小时内可见病情不再进展，但也有无效者。其总疗效与血浆置换相当。
目前多数专家认为肾上腺皮质激素对本病治疗无效。
（第八节）重症肌无力
重症肌无力（MG）是免疫介导的神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病。临床以骨髂肌运动中极易疲劳并导致肌无力，休息或用胆碱酿酶抑制剂后症状减轻为特征。
一、病因和发病机理
正常神经肌接头由突触前膜（运动神经末梢突人肌纤维的部分）、突触间隙和突触后膜（肌肉终板膜的接头皱褶）三部分组成。神经冲动电位促使突触前膜向突触间隙释放含有化学递质乙酰胆碱（Ach）的囊泡，在间隙中囊泡释出大量Ach，与近十万个突触后膜上的乙酰胆碱受体（Ach—R）结合，引起终板膜上Na+通道开放，大量Na+进人细胞内和K+排出细胞外，而使突触后膜除极，产生肌肉终板动作电位，在数毫秒内完成神经肌接头处冲动由神经电位一化学递质一肌肉电位的复杂转递过程，引起肌肉收缩。
重症肌无力患者体液中存在抗Ach—R抗体，与Ach共同争夺Ach—R结合部位。同时，又在C3和细胞因子参与下，直接破坏Ach—R和突触后膜，使Ach—R数目减少，突触间隙增宽。虽然突触前膜释放Ach囊泡和Ach的量依然正常，但因受Ach—R抗体与受体结合的竞争，以及后膜上受体数目的减少，致Ach在重复冲动中与受体结合的概率越来越少，很快被突触间隙和终板膜上胆碱酿酶水解成乙酰与胆碱而灭活，或在增宽的间隙中弥散性流失，临床出现肌肉病态性易疲劳现象。抗胆碱酯酶可抑制Ach的降解，增加其与受体结合的机会从而增强终板电位，使肌力改善。
二、临床表现
1.儿童期重症肌无力
大多在婴幼儿期发病，最年幼者6个月，2）3岁是发病高峰，女孩多见。临床主要表现三种类型。
（1）眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻、起床后逐渐加重。反复用力做睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔光反射正常。
（2）脑干型：主要表现为第K、X、邳脑神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽或构音困难、声音嘶哑等。
（3）全身型：主要表现运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及生命。
少数患儿兼有上述2）3种类型，或由1种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，其间可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染常使病情加重。但与成人不同，小儿重症肌无力很少与胸腺瘤并存，但偶可继发于桥本氏甲状腺炎等引起的甲状腺功能低下。约2%的患儿有家族史，提示这些患儿的发病与遗传因素有关。
2.新生儿期重症肌无力
病因特殊，包括两种类型。
（1）新生儿暂时性重症肌无力：重症肌无力女性患者妊娠后娩出的新生儿中，约1/7的婴儿因体内遗留母亲抗Ach—R抗体，可能出现全身肌肉无力，严重者需要机械呼吸或鼻饲。因很少表现眼肌症状而易被误诊。待数天或数周后，婴儿体内的抗Ach—R抗体消失，肌力即可恢复正常，以后并不存在发生重症肌无力的特别危险性。
（2）先天性重症肌无力：因遗传性Ach—R离子通道异常而患病，与母亲是否重症肌无力无关，患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，症状持续、不会自然缓解，胆碱酯酶抑制剂和血浆交换治疗均无效果。
三、诊断
1.药物诊断性试验
当临床表现支持本病时，腾喜龙（依鼢氯铵）或新斯的明药物试验有助诊断确立。前者是胆碱酯酶的短效抑制剂，由于顾忌心律失常不良反应一般不用于婴儿。儿童每次0.2mg/kg（最大不超过10mg），静脉注射或肌注，用药后1分钟即可见肌力明显改善，2—5分钟后作用消失。
新斯的明则很少有心律失常不良反应，剂量每次0.04mg/kg，皮下或肌肉注射，最大不超过1mg，最大作用在用药后15—40分钟。婴儿反应阴性者4小时后可加量为0.08mg/kg。为避免新斯的明引起的面色苍白、腹痛、腹泻、心率减慢、气管分泌物增多等毒蕈碱样不良反应，注射该药前可先肌注阿托品0.01mg/kg。
2.肌电图检查
对能充分合作完成肌电图检查的儿童，可做神经重复刺激检查，表现为重复电刺激中反应电位波幅的快速降低，对本病诊断较有特异性。本病周围神经传导速度多正常。
3.血清抗Ach—R抗体检查
阳性有诊断价值，但阳性率因检测方法不同而差异。婴幼儿阳性率低，以后随年龄增加而增高。眼肌型（约40%）又较全身型（70%）低。
四、治疗
重症肌无力为慢性疾病过程，其间可有症状的缓解和复发。眼肌型起病两年后仍无其他肌群受累者，日后将很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉废用性萎缩和肌无力症状进一步加重。
1.胆碱酿酶抑制剂
是多数患者的主要治疗药物。首选药物为溴吡斯的明，口服量新生儿每次5mg，婴幼儿10—15mg，年长儿20—30mg，最大量每次不超过60mg，每日3—4次。根据症状控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒蕈碱样不良反应发生，可适当增减每次剂量与间隔时间。
2.糖皮质激素
基于自身免疫发病机制，各种类型重症肌无力均可使用糖皮质激素。长期规则应用可明显降低复发率。首选药物泼尼松，1—2mg/（kg—d），症状完全缓解后再维持4—8周，然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日清晨顿服，总疗程2年。要注意部分患者在糖皮质激素治疗最初1—2周可能有一过性肌无力加重，故最初使用时最好能短期住院观察，同时要注意皮质激素长期使用的不良反应。
3.胸腺切除术
对于药物难控制的病例可考虑胸腺切除术。血清抗Ach—R抗体滴度增高和病程不足两年者常有更好疗效。
4.大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIG）和血浆交换疗法
部分患者有效，但两者价格均昂贵，且一次治疗维持时间短暂，需重复用药以巩固疗效，故主要试用于难治性重症肌无力或重症肌无力危象的抢救。IVIG剂量按400mg/（kg—d），连用5天。循环中抗Ach—R抗体滴度增高者可能有更佳疗效。
5.肌无力危象的识别与抢救治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象：
（1）肌无力危象。因治疗延误或措施不当使重症肌无力本身病情加重，可因呼吸肌无力而呼吸衰竭。注射新斯的明能使症状迅速改善。
（2）胆碱能危象。因胆碱酯酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及黏膜分泌物增多等严重毒蕈碱样症状。采用腾喜龙1mg肌注，胆碱能危象者出现症状短暂加重，重症肌无力危象者会因用药而减轻。
6.禁用药物
氨基醣戒类抗生素、普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎宁等药物有加重患儿神经肌接头传递障碍的作用，甚至呼吸肌严重麻痹。
（第九节）进行性肌营养不良
进行性肌营养不良是一组原发于肌肉的遗传性变性疾病。临床特点为进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩。根据发病年龄、肌无力分布、病程及预后可分为：假肥大型肌营养不良、Emery—Dreifuss肌营养不良、面肩肱型肌营养不良、肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、远端型肌营养不良、强直型肌营养不良及先天性肌营养不良。
假肥大型肌营养不良是进行性肌营养不良中最常见，也是小儿时期最常见、最严重的一型，无种族或地域差异。本节主要介绍假肥大型肌营养不良。Duchenne和Becker肌营养不良（DMD/BMD）代表假肥大型肌营养不良的两种不同类型，主要发生在学龄前和学龄期，其临床表现相似。DMD发病率为1/3600活产男婴，BMD仅为其1/10。
一、病因和发病机理
假肥大型肌营养不良是由于染色体XP21上编码抗肌萎缩蛋白的基因突变所致，属X—连锁隐性遗传病，一般是男性患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅2/3患者的病变基因来自母亲，另1/3患者是自身抗肌萎缩蛋白基因的突变，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。
抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜脂质层中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死、自溶起重要作用。定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩蛋白几乎完全缺失，故临床症状严重；而抗肌萎缩蛋白数量减少则导致BMD，后者预后相对良好，病程进展相对缓慢。由于该蛋白也部分地存在于心肌、脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力低下或周围神经传导功能障碍。
二、病理
显微镜下见肌纤维轻重不等的广泛变性坏死，间有深染肌纤维。束内纤维组织增生或脂肪充填，并见针对坏死肌纤维的反应性灶性单核细胞浸润。
三、临床表现
男孩患病，但个别女孩除携带突变基因外，由于另一X染色体功能失活也可发病。本病主要表现包括以下临床表现。
1.进行性肌无力和运动功能倒退
患儿出生时或婴儿早期运动发育基本正常，少数有轻度运动发育延迟，或独立行走后步态不稳，易跌倒。一般5岁后症状开始明显，骨盆带肌无力日益严重，行走摇摆如鸭步态，跌倒更频繁，不能上楼和跳跃。肩带和全身肌力随之进行性减退，大多数10岁后丧失独立行走能力，20岁前大多出现咽喉肌肉和呼吸肌无力，声音低微，吞咽和呼吸困难，很易发生吸人性肺炎等继发感染死亡。BMD症状较轻，可能存活至40岁后。
2.Gower征
由于骨盆带肌早期无力，一般在3岁后患儿即不能从仰卧位直接站起，必须先翻身成俯卧位，然后两脚分开，双手先支撑于地面，继而一只手支撑到同侧小腿，并与另一手交替移位支撑于膝部和大腿上，使躯干从深鞠躬位逐渐竖直，最后成腰部前凸的站立姿势。
3.假性肌肥大和广泛肌萎缩
早期即有骨盆带和大腿部肌肉进行性萎缩，但腓肠肌因脂肪和胶原组织增生而假性肥大，与其他部位肌萎缩对比鲜明。当肩带肌肉萎缩后，举臂时肩胛骨内侧远离胸壁，形成“翼状肩胛”，自腋下抬举患儿躯体时，患儿两臂向上，有从检查者手中滑脱之势。脊柱肌肉萎缩可导致脊柱弯曲畸形。疾病后期发生肌肉挛缩，引起膝、腕关节或上臂屈曲畸形。
4.其他
多数患儿有心肌病，甚至发生心力衰竭，但其严重度与骨骼肌无力并不一致。几乎所有患儿均有不同程度智力损害，与肌无力严重度也不平行，其中20%—30%较明显，IQ<70。
四、实验室检查
（1）血清磷酸肌酸激酶（CK）显著增高：可高出正常数十甚至数百倍，这在其他肌病均很少见。其增高在症状出现以前就已存在。当疾病晚期，几乎所有肌纤维已经变性时，血清CK含量反可下降。
（2）肌电图：呈典型肌病表现，周围神经传导速度正常。
（3）肌肉活体组织检查。
（4）遗传学诊断：对活体肌肉组织进行抗肌萎缩蛋白的细胞免疫化学诊断，或采血DNA序列分析可证实抗肌萎缩蛋白基因突变或缺失。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断
血清CK显著增高是诊断本病重要依据，再结合男性患病、腓肠肌假性肥大等典型临床表现，诊断大多不难。个别诊断仍困难者、可考虑肌电图、神经传导速度或肌肉活体组织检查协助诊断。
2.鉴别诊断
（1）与其他神经疾病鉴别。（1）脊髓性肌萎缩：本病是由于5qll—13位点上运动神经元存活基因缺失而引起脊髓前角细胞变性。临床表现为进行性骨骼肌萎缩和肌无力。婴儿型生后即发病，不存在鉴别诊断问题。但少年型脊髓性肌萎缩常在2—7岁发病，最初仅表现下肢近端肌无力，进展缓慢，需与本病鉴别。根据脊髓性肌萎缩患者血清CK不增高，肌电图有大量失神经电位，使两者鉴别并不困难。（2）肌张力低下型脑性瘫痪：根据婴儿期即有肌无力症状，血清CK不增高，无假性肌肥大，可与进行性肌营养不良区别。
（2）与其他肌营养不良肌病的鉴别。其他类型肌营养不良也具有进行性肌萎缩和肌力减退这一基本临床特征，需注意与本病鉴。（1）Emery—Oreifuss肌营养不良：X—连锁隐性遗传，病变基因位于Xq28，可在儿童期发病。但该病罕见，进展缓慢，肩胛肌和心肌受累明显但面肌运动正常，智能正常，无假性肥大，血清CK仅轻度增加。（2）面肩肱型肌营养不良：常染色体显性遗传，故男、女均受累。起病较晚，多在青少年期。面部肌肉最先受累，呈特征性肌病面容，以后逐渐波及肩胛带。由于DMD、BM0几乎都从下肢起病，并有假性肥大，因而容易区别。（3）肢带型肌营养不良：常染色体隐性或显性遗传。主要影响骨盆带和肩带肌群，也可有远端肌萎缩和假性肥大。但起病晚，多在青少年或成年期起病，男女均受累，很少有心肌、面部肌肉和智力受损者。
六、治疗
迄今尚无特效治疗，但积极的对症和支持治疗措施有助于提高患儿生活质量与延长生命，包括鼓励并坚持主动和被动运动，以延缓肌肉挛缩。对逐渐丧失站立或行走能力者，使用支具以帮助运动和锻炼，并防止脊柱弯曲和肌肉挛缩。保证钙和蛋白质等营养摄人，积极防治致命性呼吸道感染。
曾试用多种药物治疗，皆无肯定效果。泼尼松似有改善肌力，延缓病情发展的功效，开始剂量lmg/（kg—d），一般用药10天后见肌力进步。有效者维持剂量平均0.75mg/（kg—d），连续用药可维持缓解2年以上。要注意长期使用肾上腺皮质激素的不良反应。
针对抗肌萎缩蛋白的基因工程治疗正在研究中。
做好遗传咨询，通过家系调查、CK测定、DNA分析以及对已怀孕的基因携带者进行胎儿产前诊断，以正确开展生育指导。
