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第7章 常见的体表肿瘤(1)

(第一节)皮肤乳头状瘤

皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生所致,同时向表皮下乳头状伸延,有可能恶变为皮肤癌。

[问诊要点]1.何时发现皮肤肿块,肿块有无短期内快速增长,有则要怀疑癌变的可能。

2.肿块部位有无瘙痒、疼痛、出血、溃烂等症。

3.有无肿瘤发生的诱因,如外伤、接触化学品(烷化剂、多环芳香羟类化合物、染料等)、接触化疗药物。

[体检要点]1.肿块性状、颜色、形态、表面状况、基底宽窄及伸展情况,触之是否易出血。

2.如肿块为乳头状突出,呈细柱状,为乳头状疣。

3.如肿块呈棕色或褐色,表示瘤体内含有多量黑色素,也称色素性乳头状瘤。

4.检查肿块周围淋巴结有无肿大,如有淋巴结肿大应考虑乳头状瘤伴感染或恶变。

[辅助检查]1.除病理检查外,门急诊无相关特异的检查。

2.门诊手术切取完整肿块组织送病理检查,本病主要表现为鳞状上皮增生,细胞排列整齐,瘤体中央为数量不等的结缔组织,其间含有血管,为肿瘤的支架和营养供应的来源。

[诊断要点]1.皮肤表面乳头状肿块,生长缓慢。

2.肿块局部大多无特异表现。

3.病理检查可确诊。

4.诊断会阴部的乳头状瘤时应与尖锐湿疣鉴别,后者病灶常多发,有不洁性生活史。

[病历记录要点]1.记录本病可能的诱因。

2.记录肿块的发生时间和生长速度。

3.描写肿瘤的大小、部位及性状。

4.记录病理检查结果,为进一步治疗提供依据。

[门急诊处理]1.在门诊局麻下行皮肤乳头状瘤切除术,标本常规送病理检查。

2.术后常规口服消炎及止痛药物。

3.无并发感染者术后3天换药,7天拆线。

(第二节)皮肤癌

皮肤癌多发生在皮肤暴露部位,多见于头部及下肢,好发于50岁以上男性。常见为基底细胞癌和鳞状细胞癌,前者远较后者多见,约占面部癌的3/4。

一、基底细胞癌

基底细胞癌来源于皮肤或附件基底细胞,发展缓慢,不向远处转移,但局部呈浸润性生长。

[问诊要点]1.肿块增长的速度如何:本病病程可长达数年或数十年。

2.患处有无疼痛、瘙痒等症状。

3.疾病的发展有无以下演变过程:开始时见一针尖或黄豆大的蜡样结节,结节增大成一盘形斑块,上盖痂皮,有的经多年发展形成溃疡。

[体检要点]1.头面部为常见皮肤癌发生部位,如鼻梁、眼睫等处。

2.肿块大多数如纽扣状位于皮内,边缘隆起,呈灰蓝色或黑色,质较硬,表面呈蜡状。

3.鼠咬状溃疡边缘呈蜡样结节状隆起,如肿块发展迅速,此时可能由基底细胞癌向鳞状细胞癌转变。

[辅助检查]体表肿块易于检查,取材容易,应及时行病理检查。

[诊断要点]1.体表部蜡样结节发展缓慢,无临床症状。

2.结节渐渐形成不规则溃疡。

3.体检可见溃疡呈扁平斑块,破坏周围组织。

4.本病应与恶性黑色素瘤进行鉴别:前者病程长,肿块进展慢;后者病情进展快,病灶周围有一圈红晕及卫星结节,区域淋巴结肿大。病理上色素型基底细胞癌可在瘤细胞内存在色素颗粒;恶性黑色素瘤细胞巨大,形态不一,核分裂多见,皮下浸润范围广。

[病历记录要点]1.记录肿块部位,出现时间。

2.过去有无同部位肿块切除史。

3.记录肿块及溃疡的性质如质地、边缘状况。

4.记录病理检查的结果。

[门急诊处理]1.本病均应行肿块切除。

2.术后常规口服消炎及止痛药物。

3.当肿瘤巨大,手术难以完全切除时,可局部放疗合并药物等综合治疗。

二、鳞状细胞癌

鳞状细胞癌亦称上皮样癌,多见于唇、鼻孔、眼睑、阴茎及外阴等处,亦常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口以及瘢痕部经久不愈的溃疡,早期即可发生淋巴结转移。

[问诊要点]1.有无肿瘤的诱发因素或癌前病变,如慢性溃疡、窦道和位于瘢痕部的溃疡。

2.有无长期放射线、日光及化学物质(如硝基化合物、煤焦油、沥青等)的刺激。

3.体表肿块有无在短时间内增长迅速。

4.肿块有无伴发溃疡形成,有无疼痛、出血、恶臭等症状。

5.继发于慢性溃疡、窦道或瘢痕处的溃疡有无在短时间内迅速扩大,并向周围生长。

[体检要点]1.鳞状细胞癌为菜花状肿块突出于体表,边缘隆起,不规则,易出血。

2.溃疡型鳞状细胞癌底部凹凸不平,呈火山口样,易出血伴恶臭味。

3.病灶周围有无淋巴结肿大。

[辅助检查]1.病理检查取材容易,应对病灶及肿大的区域淋巴结及时进行活检。本病病理变化根据细胞分化程度的百分比可分为四级:I级鳞癌指未分化细胞不足25%;II级指未分化细胞占50%;III级指未分化细胞占75%;IV级则全部为未分化细胞。未分化细胞比例愈高,恶性程度愈高。

2.X线检查(1)全胸片:皮肤鳞癌可由肺鳞癌转移而来,晚期体表鳞癌也可转移至肺;(2)下肢X线摄片:下肢鳞状细胞癌常伴骨髓炎或骨膜炎。

[诊断要点]1.体表菜花样肿块,增长迅速,边缘不规则隆起,伴区域淋巴结肿大。

2.慢性溃疡、窦道开口、烧伤瘢痕近期出现溃烂,迅速扩大,易出血恶臭。

3.病检结果为鳞癌。

[病历记录要点]1.记录本病发生的时间、发展速度及长期的理化因素刺激。

2.记录肿块的形态、大小、部位及溃疡形状、底部和边缘状况。

3.慢性溃疡、窦道或瘢痕的病史。

4.区域淋巴结肿大及病检结果。

[门急诊处理]1.本病均应行肿块及周围组织广泛切除。

2.当患者的肿块巨大难以切除时可予以放疗。

3.肿瘤位于下肢者,常需住院截肢。

(第三节)痣与黑色素瘤

一、黑痣

黑痣为良性色素斑块,可分为:(1)皮内痣;(2)交界痣;(3)混合痣。皮内痣很少恶变,后两者在受外伤或感染及经不适当的不完全性治疗后,易于癌变。

[问诊要点]1.何时发现体表色素斑块,增长速度如何。

2.色素斑块有无疼痛、瘙痒、出血等不适。

3.注意询问有无癌变的表现,如斑块近期迅速扩大,颜色加深;斑块有无疼痛、出血;黑痣处有无外伤及反复摩擦,有无手术切除、电灼、化疗药物外涂等治疗史。

[体检要点]1.体检无特异性表现,注意发现色素斑块恶变的迹象,如黑痣色素加深、变大,表面破溃出血。

2.若色素斑块在真皮内,生长后高出皮面,表面光滑,可有汗毛,为皮内痣。

3.若痣细胞位于基底层内,局部扁平,色素较深,多位于手、足和易受伤处,为交界痣。

4.皮内痣和交界痣同时存在,为混合痣。

5.应检查斑块周围淋巴结有无肿大。

[辅助检查]本病如怀疑恶性变,需完整切除斑块送病检。

[诊断要点]1.生长缓慢体表色素斑块。

2.斑块无任何不适。

3.病理检查可确诊。

4.色素斑块在生长速度、局部症状发生变化应考虑癌变的可能。

[病历记录要点]1.记录本病发生的时间、生长情况、治疗经过。

2.记录肿块的部位、数目、形状及颜色有无毛发。

3.记录病理检查结果,以指导治疗。

4.生长速度、局部症状发生变化的色素斑块应有建议手术的记录。

[门急诊处理]1.对皮内痣不做治疗,门诊随访即可;大面积皮内痣可入院一次或分次切除。

2.交界痣及混合痣可门诊手术,完整切除,病检以排除恶性变。

3.激光、冷冻或药物脱痣适合于肯定为良性病变的病例。

4.切忌做不完整的切除和化学烧灼。

二、黑色素瘤

本病为高度恶性肿瘤,发展迅速,妊娠时发展更快。可由黑痣恶变而成,亦可自然发生而非黑痣恶变而来,好发于足跟、头颈及四肢,男女性别无区别。

[问诊要点]1.何时发现色素斑块。

2.斑块有无生长加速,有无色素斑扩大、颜色加深,如有要疑及本病。

3.色素斑块有无外伤、感染及不适当的治疗史。

4.色素斑块有无伴发疼痛、出血,有者应怀疑本病。

[体检要点]1.了解色素斑块性状、颜色深浅,表面有无渗出或出血情况。

2.病灶周围有无卫星状小黑点,四周有无炎症反应。

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