（第一节）颅内动脉瘤破裂
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因；动脉瘤的发生与先天的动脉发育异常及后天的动脉硬化、感染、创伤等有关。
［问诊要点］1.有无突发性剧烈头痛、恶心、呕吐。
2.可有意识障碍、眩晕、一过性黑朦、抽搐、肢体抽搐。
3.询问有无诱因，1/3的病人有促使动脉瘤破裂的诱因，如运动、情绪激动、排便、咳嗽、头部创伤、性交、分娩等。
4.询问患者的年龄，既往有无头痛，头痛性质与本次是否一致，以与其他类型的头痛鉴别。
［体检要点］1.有无意识障碍及其程度。
2.脑膜刺激征，包括颈项强直、克氏征、布氏征。
3.动脉瘤破裂出血或压迫所导致的局灶性体征——如有动眼神经麻痹，表现为上眼睑下垂、复视、眼球偏斜，多提示颈内动脉后交通支动脉瘤；前交通支动脉瘤破裂累及丘脑下部或边缘系统，可出现尿崩、高热、精神症状；基底动脉分叉部小脑上动脉及大脑后动脉动脉瘤可出现III、IV、VI脑神经麻痹，大脑脚、桥脑压迫征；基底动脉干及小脑前下动脉近端动脉瘤表现为桥脑不同水平的压迫症状；小脑前下动脉瘤可出现病侧VI、VII脑神经麻痹；椎动脉、小脑后下动脉瘤可引起小脑体征，后组脑神经损害，甚至延髓上颈髓受压而出现的呼吸心跳改变。
［辅助检查］1.脑血管造影脑血管造影（DSA）是颅内动脉瘤的确诊方法；造影能显示动脉瘤的大小、部位、形状，为手术提供参考。具体操作时须强调全脑血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤。
2.腰椎穿刺一般不先行腰椎穿刺检查，只有当CT检查阴性，又高度怀疑颅内动脉瘤破裂时施行。脑脊液为血性。
3.CT检查可见蛛网膜下腔、脑池或脑内出血，据此可进一步帮助确定动脉瘤部位；前纵裂血肿提示前交通动脉瘤；一侧侧裂池积血较多，提示大脑中动脉瘤；巨大动脉瘤，可见占位病变，增强时可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强，呈现“靶环征”；CT脑血管造影（CTA）有助于动脉瘤的诊断；近年来认为三维DSA和CTA结合能更好地避免假阴性和假阳性的错误，成为诊断颅内动脉瘤的金标准。
4.MRIT1加权像可见低信号的流空征象，巨大动脉瘤可见边缘光滑的高信号或环影高信号中间有混杂信号；磁共振血管造影（MRA）对动脉瘤诊断价值较大。
［诊断要点］1.有突发的剧烈头痛，可伴意识障碍。
2.CT检查可见明确的蛛网膜下腔、脑池或脑内出血。
3.脑血管造影明确显示动脉瘤的存在。
［病历记录要点］1.突发性剧烈头痛，意识障碍等重要症状（HuntHess分级）。
2.脑神经麻痹，脑膜刺激征等阳性体征。
3.CT上蛛网膜下腔出血的范围和程度（Fisher分级）。
4.脑血管造影的结果。
5.患者的血压、神志等重要生命体征。
［门急诊处理］1.一旦CT确诊自发性蛛网膜下腔出血，须立即住院。
2.严格控制血压。处方：
心痛定，10mg×10片，用法：10mg，舌下含服，一天3次
3.绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动，预防癫痫。处方：
地西泮（安定），2.5mg×20片，用法：5mg，口服，一天3次
4.止血治疗。处方：
5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺2.0g，用法：静脉滴注，一天1次
5.择时行全脑血管造影或（和）CT血管造影以明确诊断。
6.严密监测生命体征的变化。
7.一旦明确诊断，应根据病情及早收住入院，行动脉瘤夹闭术或栓塞术。
（第二节）脑动静脉畸形
动静脉畸形（AVM）是一种先天性疾病，它由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管，形成了脑动静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学紊乱，是临床上引起自发性蛛网膜下腔出血的另一常见原因。
［问诊要点］1.有无头痛。一半AVM的病人有头痛史。
2.有无抽搐。成人21%—67%以抽搐为首发症状。
3.可有恶心、呕吐、意识障碍等表现。
4.有无肢体活动障碍及感觉异常。
［体检要点］1.意识障碍及其程度，有无脑膜刺激征。
2.有无偏瘫、失语等。
3.癫痫发病后，体检可无任何阳性体征。
［辅助检查］1.CT检查可见局部不规则低密度区，有时有钙化灶。伴出血时，见病灶中不规则的高密度区，周围伴低密度影。增强扫描可初步了解畸形血管情况。
2.MRI检查可见病变区呈无信号的迂曲成团的血管影、葡萄状或蜂窝状的流空征象。磁共振血管造影（MRA）可见增粗的供血动脉、畸形血管团及引流静脉。
3.脑血管造影行选择性全脑血管造影诊断，能弄清AVM的部位、大小、供血动脉、引流静脉，是否伴动脉瘤等详细情况，为治疗提供重要参考。是确诊的最重要的辅助检查之一。
4.多普勒超声可确定有无血流异常，亦有一定的参考价值。
［诊断要点］1.多有头痛、头昏、癫痫等临床症状，反复发作并加重。
2.头颅CT示混杂密度区，有时有钙化灶。
3.MRI示流空征象。
4.全脑血管造影明确AVM的部位、大小、供血动脉、引流静脉。
［病历记录要点］1.记录头痛、意识障碍、癫痫等重要症状。
2.CT表现，如病变的位置、大小、有无钙化、是否伴脑内或脑室内出血等。
3.脑血管造影的结果。
［门急诊处理］1.一旦确诊AVM，应住院行择期手术。
2.预防和控制癫痫发作，处方如下：
丙戊酸钠片，0.2g×100片，用法：0.2g，口服，一天3次
（第三节）海绵状血管瘤
海绵状血管瘤是先天性脑血管畸形的一种，并非真性肿瘤，是由不规则的大小不等的血管腔隙所组成的血管组织，血管腔之间没有神经组织，没有扩张的供血动脉，也没有动静脉之间的沟通。中青年发病，女性多见。
［问诊要点］1.癫痫发作是最常见症状，注意询问癫痫的发作类型、持续时间及是否服用抗癫痫药物及药物种类。
2.可有头痛、恶心、呕吐等高颅压表现。
3.可伴局灶性神经功能缺损。
［体检要点］往往无特殊的神经系统阳性体征。
［辅助检查］1.CT检查表现为富含血管的占位征象。中颅窝多见，脑外病灶平扫时呈边界清晰的圆形或椭圆形等密度或高密度影，注射对比剂后显示均匀一致的显著增强信号，周围无水肿。脑内病变多显示边界清楚的不均匀高密度区，常有钙化斑，注射对比剂后轻度增强或不增强。
2.MRI扫描对脑内病灶诊断价值大。病灶在T1加权像呈等信号，在T2加权像或注射对比剂后呈高信号，周围有环形低信号带。
脑外病灶不呈现瘤周低信号带。
3.颅内X线平片病变附近骨质破坏，无骨质增生；也可有颅高压征象。部分病灶有钙化点，常见于脑内病灶。
4.脑血管造影脑血管造影不显影，多表现为无特征的血管病变，晚期静脉相有密集的静脉池和局部病灶染色是此病的两大特征。
［诊断要点］1.中年病人好发，尤其是女性。
2.有癫痫发作或头痛等表现。
3.CT、MRI扫描有中颅窝或脑内占位，证实为富含血管的肿瘤，应高度怀疑本病。
4.应与脑膜瘤鉴别，脑膜瘤在X线平片上多显示病灶周围骨质增生，在脑血管造影动脉期可早染色，可见供血动脉，有硬脑膜血管和头皮血管增多、扩张。
［病历记录要点］1.有无癫痫发作或头痛。
2.CT、MRI及脑血管造影的结果。
［门急诊处理］1.预防和控制癫痫发作。处方：
丙戊酸钠片，0.2g×100片，用法：0.2g，口服，一天3次
2.放射治疗，海绵状血管瘤对放射性敏感，术前放疗可使瘤体缩小，使瘤内血管变性、狭窄及瘤内血栓形成，有利手术切除。
3.手术治疗，手术切除病灶是根本的治疗方法，对术后残留病灶亦可做放疗。
（第四节）脑静脉畸形
脑静脉畸形也称为脑静脉瘤，是先天性正常局部脑引流静脉的异常扩张，成人多见。
［问诊要点］1.癫痫是最常见的临床表现。注意癫痫的发作类型、持续时间及服药情况。
2.可伴局限性神经功能障碍，如单瘫或感觉障碍。
3.有慢性头痛病史。
4.急性出血者可出现突然剧烈头痛、昏迷或偏瘫。
［体检要点］急性出血可出现意识障碍及局限性神经功能障碍。
［辅助检查］1.脑血管造影病灶只在静脉期显影，可见数条扩张的髓静脉扇形汇集成一条扩张的中央静脉，从中央静脉再向浅静脉系统、深静脉系统或硬膜窦引流。
2.CT扫描平扫多正常；增强扫描可见脑实质内一条线状的增强影指向皮层或脑深部，其周围无水肿和团状占位。有时也可表现为圆点状病灶，为中央静脉的影像。
3.MRI检查T1加权病灶呈低信号，T2加权多为高信号，少数呈低信号。
［诊断要点］本病的临床表现无特异性，主要依靠影像学检查确诊。
