慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，有70%—95%的病人合并胆囊结石。
［问诊要点］1.不少患者既往有胆绞痛史。
2.多数病人感餐后上腹饱胀，嗳气或呃逆，不能耐受高脂肪饮食。
3.可有右上腹和肩背部绞痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。
［体检要点］1.右上腹仅有轻度深压痛或不适感。
2.绞痛发作时可有急性胆囊炎体征，偶尔可摸及肿大的胆囊，Murphy征可呈阳性。
［辅助检查］1.B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚、毛糙，排空功能减退或消失。多数可显示胆囊结石。
2.口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低，可显示阴性结石的阴影。
［诊断要点］1.根据临床表现和B超检查结果不难诊断，必要时可做口服胆囊造影。
2.该病须与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别：胃十二指肠疾病患者B超示胆囊壁无水肿、毛糙等炎性表现，上消化道钡餐、纤维胃镜检查可助鉴别诊断。
［病历记录要点］1.记录有无“胆绞痛”史，饮食，特别是高脂肪饮食同“消化不良”的关系。
2.腹部阳性体征。
3.B超检查，口服胆囊造影结果。
4.做上消化道钡餐检查和纤维胃镜检查以同溃疡病、胃炎等鉴别。
［门急诊处理］1.无结石、症状轻、胆囊无明显萎缩并具有一定功能者适用非手术治疗，年老体弱不能接受手术者也可采用非手术治疗，限制脂肪类饮食，处方：
（1）熊去氧胆酸，150mg×100片，用法：300mg，口服，一天3次
（2）消炎利胆片，100片，用法：5片，口服，一天3次
2.对多次急性发作、症状较重、胆囊功能差、胆囊萎缩、不能排除恶性疾病的患者应收住入院，择期行胆囊切除术。
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST），是胆道在完全梗阻下发生的急性化脓性感染。此症常继发于胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄，偶见于胆管、壶腹部肿瘤并发胆道感染。
［问诊要点］1.既往常有胆总管结石，胆道蛔虫症或胆道手术等病史。
2.起病多急骤凶猛，表现为中上腹或右上腹阵发性疼痛、黄疸、寒战发热，称Charcot三联症，除此三联症外还可出现休克、神经中枢系统受抑表现，即Reynolds五联症。
［体检要点］1.急性重病容，神志改变，可出现皮下淤斑或全身青紫、发绀。
2.绝大多数病人可出现较明显的黄疸。
3.体温持续升高，可达39—40℃或更高，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。
4.剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。
5.可有肝肿大及肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
［辅助检查］1.白细胞计数和中性粒细胞常有明显升高，血培养可有细菌生长。
2.肝功能有不同程度受损，凝血酶原时间延长。
3.低氧血症、水电解质和酸碱平衡紊乱也较常见。
4.尿中常有蛋白及颗粒管型。
5.B超检查可发现肝脏和胆囊肿大、肝内外胆管扩张和结石光团。
［诊断要点］1.有上述典型的三联症或五联症表现。
2.对于不具备典型五联症者，当体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，应考虑到本病。
3.B超检查有无肝内外胆管扩张，有无胆囊、肝脏肿大。
［病史记录要点］1.记录有无胆石症、胆道蛔虫及胆道手术史。
2.有无Reynolds五联症表现。
3.注意检查体温、脉搏、血压、神志改变。
4.上腹或右上腹有无压痛及肌紧张，能否扪及肿大的肝脏和胆囊。
5.血常规、尿常规、血凝常规、生化全套、电解质和血氧分析结果。
6.B超检查并记录结果。
［门急诊处理］非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备，主要包括以下内容。
1.联合使用有效的广谱抗生素，处方：
（1）5%葡萄糖溶液500ml+头孢曲松钠（罗氏芬）2.0g，用法：
静脉滴注，一天2次
（2）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+甲硝唑1.0g，用法：静脉滴注，即刻2.纠正水、电解质紊乱，恢复血容量，纠正休克，可用升压药，及时使用糖皮质激素。处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+多巴胺100mg，用法：即刻，每分钟约40—60滴将血压维持在90/60mmHg左右。
（2）地塞米松10mg，用法：静脉推注，即刻3.保护肝肾功能。处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g+维生素K140mg+甘利欣150mg，用法：静脉滴注，即刻（2）低分子右旋糖酐500ml，用法：静脉滴注，即刻4.吸氧，禁饮食，胃肠减压，解痉止痛，记出入量，注意生命体征变化。
5.诊断明确的急性梗阻性化脓性胆管炎患者均应入院，在积极准备后争取手术治疗。
6.暂不能耐受手术者可行PTCD或经内镜鼻胆管引流术。
（第四节）原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病，又称狭窄性胆管炎，病因不明，以肝内外胆管的慢性纤维化狭窄和闭塞为其特征。
病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。逐渐发展为胆汁性肝硬化、门静脉高压病、肝功能衰竭而死亡。
［问诊要点］1.约2/3发生在45岁以下成人，男女之比为3∶2。
2.病人一般不伴胆管结石、无胆道外伤，无胆道手术史。
3.病人常伴有一些全身性疾病，如溃疡性结肠炎、Crohn病、纤维性甲状腺炎、后腹膜纤维化、类风湿性关节炎等。
4.临床表现为慢性、持续性、梗阻性黄疸，部分病人有腹痛，伴有间歇性不规则发热等胆管炎症状。
［体检要点］1.全身皮肤明显黄染、消瘦。
2.肝脾肿大。
3.可出现其他肝硬化、门静脉高压症的表现。
［辅助检查］1.血胆红素升高，尿胆红素阳性，碱性磷酸酶升高，有不同程度的肝功能损害。
2.部分病人因脾功能亢进而致白细胞、红细胞、血小板减少。
3.B超检查见胆管壁增厚，弥漫性管腔狭窄，无胆结石。
4.ERCP可见受累胆管腔狭窄，但表面光滑，可呈节段性、局限性或弥漫性。肝内胆管分支减少、僵直，似枯树枝状。肝内胆管在受累上方可呈囊状或节段节扩张。PTC检查常难成功。
［诊断要点］1.中年男性出现梗阻性黄疸症状，而无胆道结石、胆管肿瘤及胆道手术史，应考虑本病。
2.B超和ERCP检查可助诊断。
3.排除下列疾病（1）毛细胆管性肝炎病因未明，可能和免疫因素有关，B超、CT检查无胆管狭窄或扩张，用激素治疗效果明显。
（2）继发性胆管炎大多有胆道系统的原发病，如结石、肿瘤、胆道畸形等，影像学诊断有意义。
（3）胆管癌有恶性肿瘤全身性表现，B超及CT检查能确诊。
［病史记录要点］1.有无胆结石、胆管外伤、胆管手术史，有无上述一些相关全身性疾病。
2.有无黄疸、肝脾肿大和其他肝硬化、门静脉高压的表现。
3.血常规、肝功能、B超、ERCP等检查结果。
［门急诊处理］1.本病以非手术治疗为主。
（1）高蛋白、高维生素、低脂肪饮食。
（2）激素治疗可起到抗炎、减轻胆管壁水肿作用，处方：
强的松，5mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
以后维持5—10mg，口服，一天1次。
（3）免疫抑制剂治疗，处方：
硫唑嘌呤，50mg×100片，用法：50—100mg，口服，一天3次
（4）消炎利胆，处方：
熊去氧胆酸，0.25g×100片，用法：0.25g，口服，一天3次
或，消炎利胆片，100片，用法：5片，口服，一天3次
（5）广谱抗生素，用于控制急性炎症发作，可与激素合用，处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+庆大霉素24万U，用法：一天1次，静脉滴注，连续3天
（2）5%葡萄糖溶液500ml+氧哌嗪青霉素8g，用法：一天1次，静脉滴注，皮试，连续3天
（3）地塞米松5mg，用法：静脉推注，一天1次
2.经非手术治疗无效而病情仍进展者应收住入院，择期行手术治疗。目的是降低胆道压力，改善肝功能。对晚期肝硬化者，可施行肝脏移植手术。
（第五节）胆道肿瘤
一、胆囊息肉
胆囊息肉，又称胆囊息肉样病变，以胆固醇息肉、炎症息肉为常见，其次为肿瘤性息肉，包括腺瘤、乳头状癌、纤维腺瘤，可以单发或多发，肿瘤性息肉有发生恶变的可能。
［问诊要点］1.多数病人无任何不适症状，一般在体检或其他原因做B超检查时发现。
2.部分病人可有慢性胆囊炎，如上腹部、右上腹部不适，多为隐痛。
［体检要点］体检一般无特殊发现，偶有右上腹压痛。
［辅助检查］B超检查是诊断胆囊息肉的主要手段，其特点是胆囊壁上有强光团但无声影，不随体位而改变位置，应注意与胆囊结石鉴别。
［诊断要点］应根据影像学表现，可对胆囊息肉的性质做出判断：
1.息肉大小及增长快慢直径大于1cm的或短期内增大迅速者恶性可能性大。
2.息肉的数目多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发。
3.息肉的形状乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑为恶性。
4.息肉的部位腺肌样增生好发于胆囊底部，位于胆囊体部又疑为恶性息肉样病变者，易浸润肝，应采取积极治疗。
［病历记录要点］1.有无慢性胆囊炎病史。
2.记录B超或CT检查结果并记录其大小、数目、形态及部位。
3.胆囊息肉的生长速度。
［门急诊处理］1.估计良性者不做处理，定期复查。
2.胆囊息肉增长较快疑为恶性或有频繁发作的右上腹痛者应收住入院，择期手术。
二、胆囊癌
胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤，好发于50岁以上的女性，预后较差。
［问诊要点］1.70%—98%的胆囊癌并存有胆囊结石，故应了解相关病史。
2.本病症状主要是右上腹痛进行性加重，黄疸、贫血、消瘦等，应做针对性问诊。
［体检要点］1.早期常无明显体征。
2.以后可出现黄疸、消瘦、贫血。
3.右上腹可扪及包块，严重者可出现腹水。
［辅助检查］1.CEA、CA 19 9、CA 125等在胆囊癌中均可阳性，但无特异性。
2.B超、CT检查均可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置及形态固定、不伴声影、回声强度不一的肿块，并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。
［诊断要点］1.有慢性胆囊炎、胆囊结石病史。
2.有右上腹疼痛进行性加重。
3.有黄疸、贫血、消瘦。
4.B超、CT常可明确诊断。
［病历记录要点］1.有无慢性胆囊炎、胆囊结石病史。
2.有无右上腹腹痛加重、贫血、消瘦、黄疸等症状。
3.有无右上腹肿块、腹水。
4.B超、CT检查结果，注意胆囊肿瘤的大小、部位，有无肝侵犯及腹腔淋巴转移。
［门急诊处理］诊断为胆囊癌而无远处转移、胆囊癌引起胆道或胃肠道梗阻者均应予住院手术治疗；胆囊癌因广泛转移，无法手术者，应根据病情行化疗和对症治疗，如有梗阻性黄疸者，可行介入治疗。
三、胆管癌
胆管癌一般是指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌、胆囊癌和壶腹部癌。本病多发生于60岁以上，男女发病率相似。
［问诊要点］1.部分病人可有胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病等病史。
2.黄疸是本病早期的主要表现，常呈进行性加深，伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色。
3.上腹或右上腹隐痛、胀痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、食欲不振，消瘦、乏力等。
4.有时可出现右上腹痛、黄疸、发热等胆管炎症状。
［体检要点］1.肿瘤位于胆囊管开口以下者可扪及肿大的胆囊。
2.有的患者可发现肝肿大、触痛。
3.如出现脾肿大和腹水提示门静脉受侵犯，此种患者预后不良。
［辅助检查］1.实验室检查表现为梗阻性黄疸，碱性磷酸酶及转氨酶升高。
2.B超可显示病变的部位和范围，有无合并胆管结石，有无肝实质、肝血管受累及周围淋巴结转移。
3.CT检查对确定有无肝脏侵犯、有无肝转移更有帮助。
4.PTC、ERCP能了解胆管阻塞的部位。
5.部分病人大便隐血试验阳性。
［诊断要点］1.进行性梗阻性黄疸的病人应想到此病。
2.B超、CT、PTC和ERCP常能明确诊断。
3.排除下列疾病（1）胰腺癌本病以无痛性黄疸为主，进行性加重，临床表现和胆管癌相似，B超、CT、ERCP发现胰头部肿块，胆总管增粗。
（2）原发性硬化性胆管炎本病为免疫性疾病，辅助检查无明显的肿块和扩张的胆管，激素治疗效果好。
（3）胆石症本病为结石梗阻所致黄疸，有明显的腹痛史，B超、CT可发现结石。
［病历记录要点］1.有无上述相关病史。
2.是否有进行性梗阻性黄疸及伴随症状。
3.有无肝肿大、压痛、腹水。
4.能否扪及肿大的胆囊。
5.B超、CT、PTC和ERCP检查结果。
［门急诊处理］胆管癌诊断明确者和肝外梗阻性黄疸患者，未除外胆管癌者应予住院治疗，手术切除肿瘤是主要的治疗手段。
（钱海鑫何宋兵）
