2）头髓针：头髓针包括伽马钉、髋髓内钉、重建钉，这些装置为针或螺丝钉向近端固定到股骨头内的中央髓内针。
（3）人工关节置换：假体置换对少数转子间骨不连接和固定失败的患者是一种有效的方法。
R.处方
R.警示
牵引治疗的死亡和髋内翻的发生率较高，因此在牵引期间，应加强护理，防止发生肺炎及褥疮等合并症。同时防止或减少髋内翻的关键之一是确保牵引的效果，经常检查牵引肢体的外展角度及牵引重量，不要过早去除牵引，对于不稳定的转子间骨折，应适当延长牵引时间。
二十一、股骨头骨折
股骨头骨折可单独发生，更多合并于髋关节脱位。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）患侧腹股沟部压痛，患髋活动受限。（3）髋关节前脱位可合并股骨头上方的骨折，髋关节后脱位时，可发生股骨头前内下方的骨折，或头上部的骨折，偶尔也可见股骨头的粉碎骨折。（4）X线检查。
R.治疗程序
1.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
2.手术治疗
（1）单一骨块骨折：常合并髋关节脱位，应争取时间及时闭合复位。脱位复位后，如股骨头骨折块经X线片证实复位良好，可行牵引治疗，如骨块复位不满意，或关节内有碎骨片，则应行切开复位，并以螺丝钉固定骨块，碎骨片应予切除。如摄CT片，证实为髋臼窝内的小骨片，因其不会进入关节内，可置之不理。
（2）粉碎骨折：如股骨头为粉碎骨折，尤其为头负重区的骨折，因不能复位固定，切除骨块效果不好，可行人工股骨头置换术。如髋臼也有损伤，可先行牵引治疗，6周后再行全髋关节置换术。
R.处方
二十二、股骨干骨折
股骨干骨折是指由粗隆下2—5cm至股骨髁上2—5cm的骨干骨折。
R.诊断要点
1.临床诊断
（1）严重的外伤史。
（2）伤肢局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，股骨有假关节活动。
（3）X线检查可以显示骨折的部位，类型和移位方向，可明确诊断。
（4）检查时必须注意同侧髋部及膝部体征，如有无合并股骨颈骨折，髋关节脱位，坐骨神经或腘动静脉损伤等，以免漏诊。
2.临床类型根据骨折的形状可分为：
（1）横形骨折：大多数由直接暴力引起，骨折线为横形。
（2）斜形骨折：大多数由间接暴力引起，骨折线为斜形。
（3）螺旋形骨折：大多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋形。
（4）粉碎性骨折：骨折片在3块以上者（包括蝶形的），由砸、压伤等引起。
（5）青枝骨折：断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜厚，骨折韧性较大，伤时未全断。
R.治疗程序
1一般处理根据患者有无休克及合并全身其他部位的严重损伤给以急救处理。若须转运或搬运时，应将整个患肢与健肢用布带绑在一起，或用外侧从踝向上到腋下，内侧达会阴部的长木板暂时固定整个肢体。
（1）闭合复位髋人字石膏固定：适用于儿童青枝骨折，须注意有可能发生成角畸形。
（2）骨牵引：骨牵引的方法常用于股骨干骨折其他终极治疗的前期阶段。先行一段时间的骨牵引，使骨折轻微分离，然后采用其他手术方法（如闭合髓内钉治疗），这种方法已获得广泛应用。长期卧床的潜在并发症，以及数周至数月住院的费用问题，单纯骨牵引治疗现在已不切合实际。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）外固定器固定：适用于大面积污染的骨折。
（2）髓内钉固定：髓内钉具有维持复位后的解剖力线，促使肢体早期负重、早期关节活动及肌肉功能恢复等优点。由于髓内钉器械的发展，现今交锁髓内钉应用广泛，应用于股骨干骨折中的适应证也扩大了。可适用于小粗隆以下（小粗隆无骨折），距膝关节间隙9cm以上的各种类型股骨干骨折。
（3）钢板螺丝钉固定治疗：多用于股骨干中下段骨折，术后可早期活动，功能恢复快。估计术后可能发生迟缓愈合者，可同时植骨以促进骨折愈合。
R.处方
R.警示
1.股骨干骨折无论采用哪种方法治疗，都必须强调早期股四头肌的收缩及膝关节的伸屈锻炼。对于用坚固的钢板和交锁髓内钉固定者，术后常无须固定保护，一般术后第二日即可在CPM机上锻炼膝关节，并逐渐增加练习的次数和屈膝的角度，这不仅有利于骨折的复位和愈合，而且可以避免日后发生膝关节僵硬。2.采用钢板螺丝钉固定治疗股骨干骨折时，应遵循几个基本原则：（1）无创技术：钢板置于骨膜下时，推开骨膜的范围要局限，在粉碎骨折中，碎骨块连同任何有血运的软组织都要慎重保留。（2）解剖复位，对于蝶形骨块，可将其与骨折一端先固定。（3）钢板固定时，应置于骨折的张力侧。
二十三、股骨髁间骨折
股骨髁间骨折为双髁骨折，是关节内骨折，骨折线呈“Y”形或“T”
形，亦可为粉碎型。
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）伤后膝关节肿胀，疼痛，活动障碍，关节积血。（3）X线片可确定诊断并显示髁部骨折移位情况。（4）股骨髁间骨折时可合并膝关节韧带或半月板的损伤，有时也可合并神经血管损伤，必须注意检查。
R.治疗程序
1一般处理吸出关节腔积血加压包扎，然后采用胫骨结节牵引或石膏托固定。
2药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗移位的髁间骨折，常需切开复位，手术治疗方法：
（1）动力髁螺丝钉固定（DCS）：适用于股骨内侧至少有4cm完整内侧骨皮质的股骨髁上和髁间骨折。
（2）角钢板：钢板呈固定95°角，可保证骨折部位稳定。适用于骨折粉碎不严重的股骨髁间骨折。
（3）双钢板固定：非常低位的股骨髁间骨折合并广泛的关节面及干骺端粉碎，单纯用外侧钢板固定稳定性不够，可增加内侧钢板。
（4）逆行髓内针固定：适用于简单的髁间骨折及髁上骨折。
（5）外固定支架：适用于多发伤、开放性骨折或严重软组织创伤的股骨远端骨折。
R.处方
R.警示
1.应用DCS（动力髁螺丝钉）DCS在技术上比角钢板更容易些，因为钢板和螺丝钉是单独部件，可在矢状平面（屈—伸）上调整。但如果关节内骨折粉碎严重，则需用支撑钢板固定。
2.DCS的主要手术操作步骤（1）股骨远端外侧切口，复位关节内骨折块，克氏针临时固定。
（2）从关节面最远端向近侧2cm处，作平行关节面的AB线，在AB线上的股骨外髁前后径的前中1/3处为髁螺钉导针入点，打入导针、扩孔，拧入髁螺丝钉。
（3）安装DCS钢板，顺次拧入松质骨螺丝钉及皮质骨螺丝钉。
3.DCS术后处理如果固定牢固，术后2d即可开始膝关节活动的练习，同时也可开始股四头肌及腘绳肌主动活动锻炼。直到骨折愈合后方可允许足部点地负重。如果骨折固定不可靠，可用长腿石膏托固定，直到骨折充分愈合为止。
二十四、髌骨骨折
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）膝部肿胀、疼痛，不能主动伸膝。（3）检查时，关节有积液征，有时可触到髌骨断端或骨折裂隙。骨折无移位时，局部症状较轻。（4）X线摄片检查可明确诊断。膝关节侧位片可显示骨折的类型，髌骨切线位X线片可显示纵形骨折及边缘骨折。边缘骨折应与骨折不愈合和副髌骨相鉴别，后者常为双侧性，位于髌骨外上缘，边缘整齐光滑。（5）间接暴力多引起横断骨折，直接暴力多引起粉碎骨折。
R.治疗程序
1.一般处理膝部用冰袋冷敷，患肢长腿石膏托固定于伸直位，预防感染、消肿。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗
（1）切开复位和髌骨周围钢丝或丝线缝合固定：适用于横断移位超过1cm以上的骨折及大多数粉碎骨折。
（2）“AO”张力带缝合及改良张力带钢丝固定：适用于有分离的横断骨折。
（3）髌骨部分切除术：适用于上极或下极骨折。切除较小的上极或下极骨折后，将股四头肌腱或髌韧带与骨断端缝合，并注意缝合股四头肌腱扩张部。
（4）聚髌器内固定术：单用或与第（1）种方法合用，适用于各种类型的髌骨骨折。
（5）全髌骨切除术：适用于髌骨严重粉碎骨折，没有较大的骨块能够保留。
R.处方
R.警示
（1）采用第（1）种手术方法治疗髌骨骨折时，难以达到坚固的固定，故只能延迟至术后3—4周才能开始膝关节活动。患者术后需用伸直位石膏固定。（2）采用第（2）种手术方法治疗髌骨骨折时，克氏针增强髌骨骨折的旋转稳定性，将钢丝置于适当的位置，可将造成骨折块移位的分离力及剪切力转换为骨折部位的压力，可使骨折更快地愈合并允许膝关节术后立即活动及功能锻炼。（3）采用第（3）种手术方法治疗骨折时，应尽可能多地保留髌骨，将较大的骨折片拉拢在一起，以增加残余髌骨的体积，移除粉碎的骨折块，在残余髌骨上钻孔，以重新固定伸膝装置。（4）聚髌器为一种镍钛记忆合金，有5个爪子在冰水里可以变形，故可以塑形，在常温及高温下，恢复原来形状。通过其5个爪子可以固定住骨折的远、近端。（5）采用第（5）种手术方法治疗骨折时，可影响股四头肌肌力，导致肌肉萎缩，影响伸膝装置功能，故应慎重。
二十五、胫骨平台骨折
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）膝关节肿胀、疼痛、活动受限，伴有关节内积血，膝关节有异常内、外翻活动。（3）X线片可确定骨折类型。（4）应注意韧带、半月板以及神经血管损伤的可能。（5）按骨折部位分为内髁骨折、外髁骨折、双髁骨折，按骨折形态分为压缩骨折、劈裂骨折、粉碎骨折。
R.治疗程序
1.一般处理关节腔穿刺吸引关节内积血，超关节夹板或石膏固定，牵引下早期活动膝关节。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗手术指征一般为：（1）平台骨折塌陷超过5mm或10mm，侧方移位超过5mm或10mm。（2）膝伸直位存在侧方不稳定，膝内翻或外翻畸形超过5°。（3）开放性骨折或轴性对线不良。（4）骨折伴骨筋膜室综合征。
（1）切开复位，松质骨螺丝钉或支撑钢板螺丝钉内固定术（“T”形或“L”形支撑钢板），同时行松质骨植骨充填骨块缺损区：适用于各种类型的胫骨平台骨折。
（2）通过闭合复位或有限的切开复位，用外固定架固定：适用于胫骨平台骨折严重粉碎或者软组织损伤严重者。
（3）关节镜辅助复位及松质骨螺丝钉固定：适用于单纯劈裂或塌陷骨折。
R.处方
R.警示
（1）采用第（1）种手术方法时，术中使塌陷的骨折块复位，这样在干骺端就形成一个大腔，必须予以植骨填充。如果不植骨，将会发生骨折块再移位及骨块下沉。如果骨折仅由伴有少量粉碎或无粉碎及轻微的中央部塌陷的1—2块大骨折块所组成，则复位后可直接用松质骨螺丝钉固定。如果外侧骨皮质脆弱或骨质疏松，使用垫圈可防止螺丝钉头松动而失去固定作用。如果使用松质骨螺丝钉，其长度必须足够，确保能穿透对侧髁的皮质。（2）外固定架固定潜在缺点之一是存在穿针部位感染的危险，为了防止化脓性关节炎，应避免将钢钉和钢针穿入关节囊内。（3）关节镜手术治疗胫骨平台骨折，软组织剥离较少，提供了极好的关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。（4）高能量骨折或骨折脱位，要注意可能伴有动脉及神经损伤，术前应注意检查。
二十六、胫腓骨干骨折
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）局部肿胀、压痛明显，伴有畸形及异常活动，通过压痛部位能确定骨折部位，单纯腓骨骨折有时局部压痛并不重，易被误诊为软组织损伤。因直接暴力致伤的开放骨折，皮肤及软组织损伤非常明显，常常伴有软组织挫伤和皮肤缺损。（3）在诊断骨折的同时，应注意检查判断软组织损伤的范围和程度，以及有无神经血管损伤。对胫骨上端骨折以及腓骨颈骨折，应注意动脉及腓总神经损伤的可能。
（4）X线片有助于骨折及骨折类型的诊断，以便决定治疗方案。
R.治疗程序
1.一般处理长腿石膏固定，骨牵引，预防感染。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）钢板和螺丝钉固定：目前一般使用加压钢板，适用于短斜形、横形骨折，对蝶形或粉碎性骨折甚至多段骨折也可适用。
（2）髓内钉固定：胫骨交锁髓内钉可用于膝下7cm至踝上4cm的胫骨骨折。
（3）外固定：外固定不仅可用于急性开放性骨折的固定及软组织损伤的处理，也可用于骨折合并骨缺损的延迟处理。
4.胫腓骨干开放性骨折的治疗（1）全身治疗：（1）预防性抗生素的应用；（2）破伤风抗毒血清的应用；（3）气性坏疽抗毒血清的应用。
（2）局部治疗：（1）正确判断皮肤和软组织的损伤程度和存活能力；（2）清创术；（3）骨折的内固定；（4）治疗合并损伤；（5）闭合伤口。
R.处方
R.警示
1采用手术治疗（1）时，钢板长度一般为胫骨干直径的4—5倍，钢板应该放在所固定骨干存在张力的一侧。使用加压钢板固定，术后一般不必用石膏外固定，但是负重仍必须在骨折坚强愈合后才能开始。
2采用胫骨交锁髓内钉治疗胫骨骨折时，有扩髓和不扩髓两种髓内钉。扩髓髓内钉与不扩髓相比，破坏皮质骨血运的程度更高，并增加了发生感染的可能性，但其具有促进骨折愈合的倾向。而不扩髓髓内钉具有以下优点：手术时间短、出血少，合并严重闭合性软组织损伤者能较少地干扰其骨内膜血供等。但由于较细的髓内钉作为不扩髓钉使用，产生了骨折延迟愈合及断钉等金属原因的失败。
3骨折愈合的初始阶段依赖于周围软组织的血液供应，开放性粉碎性骨折更是如此。必须维持骨折及软组织的稳定以利毛细血管持续进入损伤部位。半针固定架通过针的加粗和带螺纹的针拧入骨折块内，或通过支撑杆和针的数量调整，而增加了骨折部位的稳定性（减少了骨折部位活动）；通过固定平面的增加和增用支撑杆间的稳定装置，并缩短骨到支撑杆的距离，可使稳定性进一步得到改善。对于合并骨缺损的开放性骨折，需要在环形外固定架下行植骨或骨瓣转移。
4开放性胫骨骨折治疗成功的关键是系统、彻底地清除全部的异物和失活的软组织及骨组织，然后行脉冲式冲洗。由于有血运的软组织及骨是抗感染及提供重建床的基本条件，胫骨固定应尽可能地减少对血运的干扰。不扩髓髓内钉及外固定支架是最常被用于治疗胫骨开放性骨折的方法。
二十七、踝部骨折
R.诊断要点
1临床诊断
（1）外伤史。
（2）伤后踝关节肿胀，畸形及压痛，功能障碍。
（3）为确定骨折类型，选择治疗方法，需拍摄距小腿关节（踝关节）正侧位X线片。特殊类型的距小腿关节（踝关节）骨折，有时腓骨骨折部位高达腓骨上1/3，因此体检及摄片时应根据不同情况决定投照的范围。有时为确定有无韧带损伤，尤其是下胫腓韧带有无损伤以及隐蔽的距小腿关节（踝关节）脱位，尚需对患足施行外旋、外展或内旋等应力下摄X线片。
2临床类型
LaugteHansen距小腿关节（踝关节）骨折分类及分度如下：
（1）旋后内收型：
1）第一度：外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折。
2）第二度：第一度加内踝骨折。
（2）旋后外旋型：
1）第一度：下胫腓前韧带损伤。
