放射治疗是乳腺癌综合治疗的主要手段之一，包括以下几个方面：①Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术后的根治性放疗，是保乳手术不可缺少的后续治疗，放射治疗不仅将局部复发率降低了２／３，而且保留了乳房的美容效果，提高了患者的生存质量；②Ⅰ、Ⅱ期局部和区域淋巴结复发的高危患者，术后放疗可有效降低局部复发率，并在一定程度上提高生存率；③放射治疗是局部晚期乳腺癌患者综合治疗的主要手段之一；④转移性病变的姑息放疗，以减轻痛苦，提高生存质量。
一、乳房切除术后辅助放疗
目前临床治疗的乳腺癌大多数为Ⅰ、Ⅱ期患者，故为这部分患者提供一个合理的个体化治疗方案显得尤为重要。
（一）适应证
术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者，具体包括：
１．乳腺原发灶＞５ｃｍ，皮肤有水肿、破溃、红斑或与胸肌固定。
２．腋窝淋巴结转移阳性数≥４个或＞２０％。
３．１～３个淋巴结阳性，但腋窝淋巴结检测不彻底者（Ｌｙｅｒ等建立了评价腋窝检测是否彻底的标准：Ｔ１病变１、２、３个淋巴结
阳性者分别需检测８、１５、２０个腋窝淋巴结；Ｔ２病变１、２、３个淋巴
结阳性者分别需要检测１０、１６、２０个淋巴结）。
除上述几条外，可供参考的高危因素有：Ｐ５３（＋），ｃｅｒｂＢ２（＋），ＥＲ（－），ＰＲ（－），肿瘤位于中央区、内象限或多中心病灶。
放疗前应做的常规检查有胸部ＣＴ、血常规、肝肾功能、腹部Ｂ超，有条件者应做ＥＣＴ，可为放疗患者的进一步筛选及放疗计划的设计提供依据。
（二）放疗时机的选择
一般在手术后先行４～６周期的正规化疗，化疗结束后１个月内行放疗。放疗前未完成６周期化疗的患者，在放疗结束后原则上应继续做完６个周期。
（三）照射范围
１．胸壁建议术后常规照射。
２．锁骨上淋巴结区建议术后常规照射锁骨上区。
３．内乳因临床上内乳淋巴结复发少见，且术后内乳淋巴结区的照射会导致的心血管及肺损伤。建议仅对肿瘤位于内象限（尤其是内上象限）的有放疗适应证的患者行内乳淋巴结照射。
４．腋窝近年来的许多研究表明，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治术后，无论腋窝淋巴结的病理结果显示如何，照射腋窝淋巴结对降低复发均未见明显益处，反而会增加上肢水肿及臂丛损伤等并发症。故一般不建议术后行全腋窝照射，若放疗前ＣＴ检查提示腋窝有明确肿大淋巴结，可考虑照射腋窝。
（四）剂量：ＤＴ５０Ｇｙ／５Ｗ
（五）照射野设计及照射方式、射线的选择
乳腺癌术后放疗时尽量使用专用的乳腺托架，经过适当的调节使胸廓走向与射野平行，以尽量减少肺受照射的体积。应在模拟机下定位。
１．胸壁野
上界：不作锁骨上野照射时，设在锁骨头下缘水平。
作锁骨上野照射时，设在第二前肋水平（与锁骨上野的下界邻接）。
下界：乳腺皱襞下２ｃｍ。
外界：腋中线或腋后线。
内界：体中线或与内乳野相邻接。
设胸壁野时应注意充分包及手术瘢痕（瘢痕外放１～２ｃｍ），若瘢痕超出上述边界较长，为减少不必要的照射，可将超出范围的瘢痕单设一小野用电子线照射。
选择６０钴（６０Ｃｏ）或４～６ＭＶＸ线切线照射（同中心或固定野照射均可），并可与６ＭｅＶ电子线垂直野按一定比例混合照射（建议剂量各半），电子线照射时为提高皮肤剂量需在胸壁上隔日加用填充物。胸壁厚度按１．５ｃｍ计算或参照ＣＴ片实测。切线野内包及肺组织的厚度不宜超过２ｃｍ。使用半束技术更可靠。
２．内乳野
内界：体中线（电子线照射时过体中线向健侧１ｃｍ）外界：体中线患侧５～６ｃｍ上、下界：１～３肋间（因８０％的内乳淋巴结位于第１～３肋间）少数病例需包括第４肋间，个别特殊病例包括第５肋间。
用６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线与１２ＭｅＶ电子线混合（剂量各半）垂直野照射。
若病灶接近中线或胸廓较窄的患者，独立设内乳野有困难，可将内乳野并入胸壁切线野中，此时内切野的位置应设在体中线健侧３ｃｍ处，内乳野剂量参考点深度按３ｃｍ计算或参照ＣＴ片实测。
３．锁骨上野
上界：环状软骨水平。
下界：第二前肋（与胸壁野上界邻接）不设胸壁野时下界放在第一前肋。
内界：体中线健侧１ｃｍ（头偏向健侧）。
外界：肱骨头内侧。
用６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线与１２ＭｅＶ电子线混合（剂量各半）垂直野照射，剂量计算参考点深度为３ｃｍ。
４．腋窝野
若需行全腋窝照射，锁骨上野的外界应包及腋窝，并补设腋后野照射。
腋后野上界在锁骨下缘，内界包括１ｃｍ的肺组织，外界包括部分肱骨皮质，下界同前野下界。
射线选用６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线，剂量计算参考点为腋窝处体厚的１／２深度。腋后野一般补量ＤＴ１５Ｇｙ，隔日照射（和前野同步照射）。
二、局部晚期乳腺癌的术后放疗
局部晚期乳腺癌是指１９９７年版ＡＪＣＣ（美国癌症联合会）分级标准中Ⅲ期（Ａ、Ｂ）病变及Ⅳ期有同侧锁骨上淋巴结转移，但无远处其他部位转移的乳腺癌，（ＡＪＣＣ２００２年第６版分期中将此类患者归为Ｎ３，ⅢＣ期）。
此期患者治疗失败的主要原因在于远处转移，故应强调全身治疗，化疗还可使部分原本不能手术的病例通过化疗使肿瘤缩小而具备了可手术的条件。
建议先行２～４周期的化疗，然后行改良根治术。术后可根据情况选择：①继续化疗２～４周期后行放疗；②直接做术后放疗。
照射范围为胸壁、锁骨上区、内乳野（主要为１～３肋间），若腋窝淋巴结穿破包膜外侵明显时可考虑加照全腋窝野。
剂量为ＤＴ５０Ｇｙ／５Ｗ，若淋巴结有残留，局部需加量ＤＴ１０～１５Ｇｙ。
放疗的全程胸壁皮肤上隔日置填充物以提高皮肤及皮下区的剂量（根据不同治疗阶段所用射线种类选用合适厚度的填充物）。
术后未做化疗的患者及部分虽做术后化疗的高危患者在放疗结束后需继续作适量的辅助化疗。
炎性乳腺癌按上述原则治疗。
三、保留乳房手术后放疗
（一）适应证
术后放疗是保留乳腺手术的后续治疗，两者的适应证一致。
（二）术后放疗对原发灶的处理要求
１．肿瘤切除术（包括周围１～２ｃｍ的正常组织）。
２．原发肿瘤切除术后，应在周围尤其在基底部正常乳腺内及周围（上、下、左、右、前、后）放银夹（抗磁材料），供术后放疗准确缩野定位参考。
３．需要理想的手术切口，若原发灶在乳头上方则切口为弧形，若在乳头下方则为放射状。原发灶和腋窝切口分开。
４．切缘有局灶性显微镜下残留可通过增加对原发灶区照射剂量来补救。
（三）术后放疗对腋窝淋巴结的处理要求
１．对临床未触及肿大淋巴结的Ｎ０的患者可作前哨淋巴结
（ＳＬＮ）的检测。
２．对免疫组化检查或ＰＴＰＣＲ检查前哨淋巴结阴性的患者可不做腋淋巴结清除，并且视同腋淋巴结清除阴性而免于放射治疗。
３．前哨淋巴结阳性一般主张行腋淋巴结清除术（仅作腋窝Ⅰ、Ⅱ水平解剖），如未行腋淋巴结清除则给予放射治疗。
４．腋淋巴结清除术，一般要求能为临床提供受检淋巴结１０个以上。
（四）放疗时机选择
目前研究显示，化、放疗顺序并无明显差别，可根据患者的选择和治疗习惯决定，当淋巴结阳性时，可先行化疗。当切缘不足时，可先行放疗。未先接受化疗的患者术后６周内开始放疗（无复发高危患者）。接受辅助化疗的患者宜在化疗结束后尽早放疗（一般不宜超过１６周）。在术后放疗前应对患者做必要的疗前检查。
注：
高危复发：肿瘤≥５ｃｍ和（或）腋淋巴结阳性数≥４个
中危：肿瘤２～５ｃｍ或腋淋巴结数１～３个
低危：肿瘤＜２ｃｍ和腋淋巴结阴性
（五）放射治疗技术与治疗靶区
为了精确确定靶区获得合理的剂量分布并尽量减少肺和心脏的受照剂量，保留乳腺术后的放射治疗，应尽量择以ＣＴ模拟定位为保证，以ＣＴ影像为基础的放射治疗技术。
１．腋窝淋巴结未做清除者需包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结区。
２．腋窝淋巴结做清除者无淋巴结转移者（至少检测１０个以上）只照射乳腺和胸壁。
有淋巴结转移者照射乳腺、胸壁、腋顶和锁骨上。
３．腋窝淋巴结仅行低位取样者有淋巴结转移时需行全腋窝照射。
（六）照射野设计
１．乳腺／胸壁野采用内切和外切野，专用乳腺托架，６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线。
上界：若无腋锁野则在锁骨头下缘水平，距乳腺组织最上缘约２ｃｍ。
若有腋锁野则在第二前肋水平。
下界：乳腺皱褶下２ｃｍ（充分包及乳腺组织）。
内界：体中线（充分包及乳腺组织）。
外界：腋中线或腋后线（超过可触及的乳腺组织外２ｃｍ）。
照射野的宽度需充分包及全部乳腺组织和小部分肺组织在内（２ｃｍ左右）。照射野需超出乳头外２～３ｃｍ，以防止照射过程中因乳腺肿大而使照射野显得局限。照射时表面不需放填充物。切线照射时全程放１５°～３０°的楔形板。
照射剂量选择ＤＴ５０Ｇｙ／２５Ｆ／５Ｗ。然后模拟机下定位，根据术中银夹在原发灶手术瘢痕外放２～３ｃｍ。用６～１２ＭｅＶ电子线补量（８５％等剂量曲线包及基底部），１０～１６Ｇｙ／５～８Ｆ／１～１．５Ｗ。
根据情况也可使用组织插植近距离治疗补量。
２．锁骨上／腋顶野
上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺／胸壁野上界相接。
内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。
外界：肱骨头内缘。
以皮下３ｃｍ计算锁骨上区深度，照射剂量选择ＤＴ５０Ｇｙ／２５Ｆ／５Ｗ，用６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线和电子线混合照射，剂量比１∶１。
３．锁骨上／腋窝野
上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺／胸壁野上界相接。
内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。
外界：肱骨头外缘或平分肱骨头。避免越过腋中线。
放射源以６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线，ＤＴ５０Ｇｙ／２５Ｆ／５Ｗ。腋窝中间平面（锁骨中部向下约２ｃｍ处）的深度由实际测得其剂量ＤＴ５０Ｇｙ，不足剂量由腋后野补充。
４．腋后野
上界：锁骨上下缘之间（沿肩胛岗）。
内界：骨性胸廓内侧缘１～１．５ｃｍ的肺组织。
外上界：平分肱骨头。
外下界：部分肱骨皮质在内或背阔肌的内缘。
下界：与前野下界一致。
以６０Ｃｏ或４～６ＭＶＸ线，常规分割，分割量为锁骨上／腋窝野到达腋中线剂量的不足部分，一般约ＤＴ１５Ｇｙ。
（七）治疗后的随访
周期性的仔细体查和乳腺影像学检查是保留乳房术后评价的关键。
１．体格检查主要是对乳腺及淋巴引流区作仔细的检查。
２年内每３个月复诊１次。３～５年每６个月复诊一次。５年以后１年１次。
２．影像学检查在完成治疗后的６个月内应照基础乳腺Ｘ片和乳腺Ｂ超。双侧乳腺影像检查在最初２～３年里应６个月或１年１次（根据检查发现）。以后每年１次。
当随访发现微小钙化灶、肿块、重建乳房变形时，应行活组织检查以排除复发。
（八）美容效果的评价
１．佳双乳外形相同；无肉眼可见的放疗后遗症。
２．良病变乳房轻度色素沉着；局限性毛细血管扩张，手术瘢痕可见。
３．一般有明显的治疗后遗症；乳房外形有明显变形；乳头移位；有明显的放射性皮肤改变，但还可接受。
４．差乳房有严重的回缩或毛细血管扩张。
