（第一节）动脉瘤
动脉瘤为动脉壁局部薄弱所形成的永久性异常扩张。临床上以搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。
主诉
1.胸主动脉瘤仅在压迫或侵犯邻近器官和组织时才出现；常为胸痛，邻近器官受压时可有刺激性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合征、膈肌麻痹等。
2.腹主动脉瘤腹部波动性肿块最为常见，其次有疼痛、远端肢体苍白、发冷、坏疽等。
3.周围动脉瘤局部波动性肿块，伴有胀痛。
临床特点
(一)主要表现1.胸主动脉瘤胸痛。
2.腹主动脉瘤脐周或左上腹出现膨胀性波动的肿块。
3.周围动脉瘤局部波动性肿块，伴有胀痛。
(二)次要表现1.胸主动脉瘤邻近脏器受压症状如刺激性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合征、偏瘫、膈肌麻痹等。胸主动脉瘤破裂时出现急性胸痛、休克、血胸、心脏压塞，甚至死亡。
2.腹主动脉瘤侵犯或压迫周围组织器官时可引起相应症状，如疼痛，消化、泌尿、胆道梗阻；瘤腔血栓脱落形成血管栓塞时相应器官缺血；破裂时可引起腹膜后巨大血肿、剧烈疼痛、失血性休克；主动脉灢下腔动脉瘘时可引起严重充血性心力衰竭等。
3.周围动脉瘤不同部位周围动脉瘤表现不一。
(1)颈动脉瘤：颈侧部有波动性肿块，可因压迫迷走神经、颈交感神经和臂丛神经出现声音嘶哑、Horner综合征、上肢感觉异常，瘤腔内血栓脱落可导致持续性或一过性脑缺血性脑卒中。
(2)锁骨下动脉瘤：在锁骨上区出现波动性肿块或上肢感觉异常。
(3)股动脉动脉瘤：在股三角或大腿内侧有肿块，一般有明显疼痛，当压迫神经和血管时可有放射痛和下肢肿胀。
(4)腘动脉瘤：在腘窝处有波动性肿块，患肢常处于被动屈体位，容易并发小腿主干动脉栓塞，造成缺血性坏死。
(三)误诊分析患者最初疼痛常无特异性，常与胸腹部急症相混淆，如气胸、心肌梗死、肺栓塞、阑尾炎、胰腺炎、胆囊结石、泌尿系结石等。因此，患者出现疼痛时，尤其是有动脉硬化、血管损伤史时应考虑本病可能。
辅助检查(一)首要检查1.动脉造影常能明确诊断及明确动脉瘤大小、范围、形态，是否有分支受累和周围侧支循环形成情况，为制定手术方案提供依据。
2.CT检查尤其是行三维重建，除能明确诊断外，还可以明确动脉瘤与周围脏器关系，排除其他脏器疾病。
(二)次要检查1.超声检查可发现波动性肿块和肿块内血流信号；描记瘤体的大小及瘤壁有无粥样斑块及附壁血栓，并且可以鉴别实质性肿块。
2.MRI检查亦能确定动脉瘤的大小和解剖，但费用高，通常很少应用。
3.物理检查可触及肿物随动脉搏动、震颤，听诊可闻及杂音。
(三)检查注意事项有创性检查时动脉瘤有破裂可能。另外，注意观察患肢侧支循环是否已充分建立。
治疗要点(一)治疗原则动脉瘤手术切除和血管重建术。原则上采取择期手术，对手术耐受不佳者应积极治疗后为手术创造条件，手术切除是最有效治疗方法。
(二)具体治疗方法1.当动脉瘤较小时，可以采取动脉瘤切除局部补片修补、血管吻合术。
2.当动脉瘤较大时可采取血管置换术。
3.近年来介入治疗不断发展，采取在影像辅助技术下利用传递装置经周围动脉将特殊支架送入动脉瘤腔内，借助球囊导管扩张支架，依靠支架的弹性和头端的钩状附件与动脉壁固定，即动脉瘤腔内支架旁路术，具有创伤小、康复快的优点，尤其适用于不能耐受手术的高危患者。
(三)治疗注意事项1.必须充分行术前评估，根据患者动脉瘤部位、大小、与周围脏器关系等综合因素制定详细治疗方案。
2.由于手术中必须阻断动脉瘤近段和远段血管，血流受阻，可能引起近段充血、心排血障碍和远段器官缺血性损害，可采用低温、人工心肺机作左心转流、应用体外循环技术或分流技术。
3.同时，由于手术复杂和时间长，需要术前对患者全身状况和主要脏器功能评估，术后严密监护，防止出血、感染，并积极维护重要器官功能的恢复，才能取得良好治疗效果。
（第二节）血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、阶段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要累及四肢中、小动静脉，以下肢血管为主。好发于男性青壮年。
主诉
患者肢体发凉怕冷、麻木乏力，皮肤点片状、条索状紫红斑，下肢酸胀等。
临床特点
血栓闭塞性脉管炎起病隐匿，病情进展缓慢，常呈周期性发作，往往数年后才渐趋严重。
(一)主要表现
1.患肢怕冷，皮温降低。
2.皮肤色泽苍白或发绀。
3.感觉异常。
4.患肢疼痛，即间歇性跛行或静息痛。
5.长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。
6.患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
7.患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。
(二)分期
根据动脉狭窄程度和范围不同，患肢缺血性疼痛和皮肤营养性改变的严重程度随之不同。临床分为四期。
1.栺期为病变的初级阶段。患肢无明显症状，仅表现为麻木、发凉自觉症状。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，足背动脉和(或)胫后动脉搏动减弱；踝/肱指数<0.9。
2.栻期以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。根据行走后出现疼痛的最大间歇性跛行距离，分为：栻a>200m；栻b<200m。患肢皮温降低、皮肤色泽苍白更为明显，可出现皮肤干燥、汗毛脱落，指(趾)甲增厚变形、小腿肌肉萎缩等。足背动脉、胫后动脉搏动消失。
3.栿期以患肢缺血性静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更为明显。患者被迫日夜屈膝抱足而坐或辗转不安。除栻期所有症状加重外，指(趾)腹色泽暗红，伴有肢体远侧水肿。动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时血供，组织濒临坏死。
4.桇期症状继续加重，患肢除静息痛外，出现指(趾)端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。若继发感染，则呈湿性坏疽，出现发热、畏寒、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，踝/肱指数<0.3，侧支循环提供的血流已不能维持组织存活。
(三)误诊分析1.对本病的特征认识不足，单凭某一现象而片面下结论。因此，只有在排除脉管炎及潜在内脏癌症时，才能诊断为游走性血栓性浅静脉炎。
2.对本病缺乏应有的警惕，工作上粗疏，对每个来诊患者缺乏认真细致的全面检查及必要的鉴别诊断，仅满足于了解患者某些症状与体征。
3.脉管炎早期缺乏典型症状与体征，而临床医生尤其是基层医生主观臆断或随和外院诊断，不求甚解，对患者临床表现与辅助检查不加综合分析或根本没有做必要的辅助检查就确定诊断，也是误诊的原因之一。
4.误诊必然导致误治，错误的治疗会使病情加重、恶化。
辅助检查(一)首要检查1.皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度，两侧肢体相互对照，可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围，有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2曟时，即提示血液供应不足。
2.肢体抬高试验(Buerger试验)患者平卧，患肢抬高45曘，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让患者坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。
若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或蜡黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状发绀时，称为阳性结果。
(二)次要检查1.电阻抗血流图测定应用血流图测定仪，以测定组织的阻抗，来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形，呈升支峰值幅度降低，降支下降速度减慢，其改变程度与患肢病变程度相关。
2.多普勒超声血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪，直接探查受累动脉，可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。
3.动脉造影可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。
(三)检查注意事项动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，一般在进行血管重建性手术前才考虑。
治疗要点(一)治疗原则血栓闭塞性脉管炎的治疗原则，主要是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，以恢复劳动力。
(二)具体治疗方法1.非手术疗法(1)一般疗法：严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免组织需氧量增加，加重组织缺氧、坏死。勿穿硬质鞋袜，以免影响足部血循环。疼痛较重者可用止痛药及镇痛药。吗啡、哌替啶等药易成瘾，应慎用。
(2)药物疗法：
曪血管扩张药及抑制血小板聚集的药物。常用的血管扩张药：栙前列腺素E1100~200毺g加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，2周为一疗程；栚妥拉苏林25mg，每日3次；栛硫酸镁，用法是新配制的2.5%硫酸镁溶液100ml，静脉滴注，每日1次，15日为一疗程；栜低分子右旋糖酐250~500ml，静脉滴注，每日1次。
曪抗生素：适用于并发溃疡感染者。
(3)高压氧疗法：通过血氧量的提高，可增加肢体的供氧量，对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日1次，每次3~4小时，10次为一疗程。
2.手术疗法(1)腰交感神经节切除术：腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。但主要改善皮肤的血液供应，对肌肉的血液循环改善不明显，手术需切除2~4腰交感神经节和神经链，男性患者，避免切除两侧第1腰交感神经节，以免术后发生射精功能障碍。
适用于腘动脉以下动脉搏动减弱或消失的患者。
(2)动脉重建术：手术方法有两种：栙动脉旁路转流术，适用于主干动脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧或远侧仍有通常的动脉通道者；栚血栓内膜剥除术，适用于短段的动脉阻塞。
(3)大网膜移植术：适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者，分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。前者较简便，根据网膜血管的不同类型，将网膜裁剪延长，通过皮下隧道，将网膜引至肢体远端；后者较复杂，游离的网膜蒂血管与股血管分支吻合。
(4)肢体静脉动脉化：适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。
(5)截肢术：指(趾)端已有坏疽，感染已被控制，待坏死组织与健康组织间界线清楚后，可沿分界线行截指(趾)术。若肢体有比较广泛的坏死，合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛，经各种治疗均无改善，可考虑行截肢术。
(三)治疗注意事项1.按时服药治疗，坚持疗程，不要任意中断。
2.增加营养，提高机体恢复能力。注意休息，疲劳可影响治疗效果。
3.患足防热防冻，不要使用38曟以上的取暖用具加温患足，以防引起疼痛，加剧坏死。
（第三节）动脉硬化闭塞症
动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂灢股灢腘动脉最为多见，后期可累及腘动脉远侧的主干动脉。
由于动脉狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上。随着老龄人口逐渐增多，本病发生率有增高趋势。
主诉
患者初起时感觉足发冷，皮肤温度降低，随着病情加重，以上症状更明显，并出现特征性症状——间歇性跛行、静息痛，甚至在睡觉中痛醒，或抱膝而坐，彻夜难眠。
临床特点
症状的轻重与病变进展的速度、侧支循环的多少有密切关系。
1.主要表现
(1)早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。如病变位于主灢髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股灢腘动脉者，疼痛发生于小腿肌群。
(2)肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。
(3)疾病后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
2.次要表现合并糖尿病的患者更易产生肢体远端坏疽和溃疡，而且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。
3.误诊分析下肢动脉硬化性闭塞症的早期临床表现不典型，无特异性，可表现为患肢发冷、麻木、刺痛、沉重、酸胀及间歇性跛行等，血管狭窄达50%以上时才出现明显的周围血管病变的特点，如皮肤苍白、皮温降低及皮肤营养障碍改变，疼痛为持续性静息痛。患者多就诊于神经科，而神经科医生对此病认识不足，遇到主诉肢体麻木无力的患者，尤其是中老年人，首先考虑到脑血管病，而忽视了周围血管病的诊治，加上查体不仔细，忽略下肢动脉的触诊，而致误诊。
辅助检查
(一)首要检查
1.实验室检查
(1)血脂检查：血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血总胆固醇、三酰甘油、球脂蛋白，以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。
(2)血糖、尿糖、血常规和血细胞比容测定：目的在于了解患者有无伴发糖尿病或红细胞增多症。
2.心电图检查可了解患者有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病，对于估计手术危险性颇为重要。
3.下肢节段性测压通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为下肢动脉闭塞患者的常规检查之一。
(二)次要检查1.动脉造影因动脉造影具有一定危险性和并发症，且并非确诊本病所必需的方法，故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影，它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况，对制订合适的手术方案至关重要。另外，对于一般检查方法未能明确诊断，临床上有明显的股动脉以上高位阻塞性症状，又能耐受造影及手术的患者，也可考虑作动脉造影。一般通过股动脉插入导管，但如为腹主动脉下端阻塞、双髂或双股动脉阻塞患者，可自上肢肱动脉插管至降主动脉作造影。
2.光电血流仪检查可了解患肢末梢皮肤的血供状况，有利于作出诊断。
(三)检查注意事项患者可伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、脑中风等，这些对疾病诊断也有帮助。但X线摄片无动脉钙化、血脂亦正常者，不能除外动脉硬化性闭塞的存在。
治疗要点(一)治疗原则下肢缺血的治疗原则应以行血管重建手术，恢复肢体血液动力为主。
可采取介入治疗，如经皮腔内支架植入血管成形术。实施外科手术是重建下肢血供的根本治疗方法，但应由外科医师针对不同患者的具体情况来制定手术方案。但对动脉流出道差及末梢循环障碍者，保守治疗是唯一的治疗方法。保守治疗包括非药物治疗和药物治疗。
