（第一节）大面积皮肤撕脱伤
大面积皮肤撕脱伤并不少见，且常合并有肌肉、肌腱、血管、神经、骨与关节等深部组织损伤，是现代创伤外科遇到的复杂问题之一。此种损伤的治疗效果，取决于早期的处理。若处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤程度，并加重晚期修复的困难、影响功能恢复。严重感染还会导致毒血症、败血症危及患者生命。反之，如早期处理得当，则上述情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留与恢复。
主诉
患者症状根据损伤情况而表现不一，有外伤后局部肿胀、疼痛致局部皮肤缺损、疼痛。
分类
大面积皮肤撕脱伤常分为三类。
1.片状撕脱伤常见的下肢被汽车碾压损伤多为此型。特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深筋膜上呈大片撕脱，肌肉肌腱等深部组织可保持完整或合并有不同程度碾挫伤，有时合并骨折。此种皮肤撕脱其正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，故直接将皮肤直接缝合，往往因为血运丧失而逐渐坏死。导致早期治疗失败。
2.套状撕脱伤其皮肤连带皮下组织自损伤肢体的近端呈“脱袖套暠样撕裂，深部组织多有损伤。此种脱套伤的皮肤受到严重挤压、碾挫，与深部组织完全分离。撕脱的层次：在前臂、腕部、手指及手背多在深筋膜以上分离；在手掌部由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束，故有时手掌部皮肤可免于撕脱；但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不损伤下面的血管神经束；在更严重的撕脱时，则可连同掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下血管神经束的撕裂；由于撕裂过程中存在抽拉力量，故指的血管神经常被拉断，部位可达掌浅弓远侧部，也有将远节指间关节连同皮肤一同撕脱，形成断指，此种损伤严重很难存活，直接将皮肤原位缝合则易坏死感染。
3.潜行剥脱伤皮肤伤口很小或完全没有伤口，皮肤外表仍保持完整，但皮肤与深筋膜之间有广泛潜行剥脱分离。此种损伤如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂，血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤可逐渐坏死，另外此类损伤常常被漏诊。
临床特点
大面积皮肤撕脱伤症状多样，常合并创伤性休克和深部组织损伤。
1.主要表现外伤后局部皮肤破损出血、肿胀、疼痛。
2.次要表现如合并相应血管、神经、骨、关节等损伤时常出现相应症状。
3.误诊分析主要为闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面有时仍保持完整常易被忽略，需结合临床体征注意防止漏诊。
辅助检查1.首要检查体格检查，据损伤情况而表现不一，轻者可仅有局部肿胀，重者可有大面积皮肤缺损，深层组织外露、出血，合并骨与关节、肌肉、血管神经损伤。
2.次要检查合并骨与关节、血管韧带等损伤时借助X 线、CT、MRI检查明确诊断。
3.检查注意事项皮肤撕脱伤患者除注意皮肤损伤的同时还要注意骨与关节、肌肉、血管神经，全身与局部的检查。
治疗要点
1.治疗原则为彻底清创，污染不重条件允许则一期闭合伤口，污染重，一次清创困难，皮肤缺损严重不能闭合的可留待二期处理。
2.手术治疗(1)适应证：大面积皮肤撕脱伤一般均需手术治疗。
(2)手术方法：首先大量冲洗，彻底去除一切污染异物，彻底切除一切丧失活力的组织，仔细止血。然后闭合创面。大面积皮肤撕脱伤必然造成大面积皮肤缺损，除创面周边残留皮肤血运良好可以缝合外，多不能直接缝合，可采用以下方法。
晒撕脱皮肤经过处理后再植回原处：撕脱皮肤整块切取后切去皮下脂肪做成大张断层皮片，并将皮片戳孔后原位植皮。皮片植回前需用苯扎溴铵浸泡10分钟，再用生理盐水清洗。植皮后肢体稍加压包扎，1周后检查伤口植皮愈合情况。术后石膏托固定。
晒大片中厚游离植皮：若撕脱的皮肤已有明显碾挫伤不能利用时，可另外取皮游离移植于创面。此法除有骨、肌腱、血管、神经等组织裸露部分，一般创面均可应用。
晒转移皮瓣：对有骨、肌腱等组织有外露部分，不能用游离植皮，可采用游离皮瓣修复创面。
晒皮肤坏死、感染创面的处理：此时需尽早清除坏死组织，植皮消灭创面。在坏死皮肤、组织液化前清除坏死组织，可在深筋膜上移植大张中厚皮片并戳空引流。一般清除坏死皮肤、组织及失去活力组织后，创面湿敷3~4日，即可植皮。如坏死皮肤组织较多，一次清创不彻底或感染严重者，则需勤换敷料，利于引流。一般经上述处理后，很快出现鲜红的肉芽组织，然后进行大张游离植皮。
晒闭式引流加缝合压力包扎：此为特殊治疗方法，只在个别情况下使用。应用此法必须慎重，否则带来不良后果。
3.治疗注意事项治疗过程中常犯错误为害怕切除皮肤过多，而将丧失血运的皮肤切除不够或原位缝合，常导致皮肤坏死、感染，造成严重后果。
故术中一定要切至皮缘有鲜红出血为止，当判断困难时，宁可多切除一点也不能遗留已丧失血运皮肤。同时，大面积皮肤撕脱伤的患者来诊时需积极做好输血、输液准备，预防休克发生。
（第二节）大面积皮肤坏死
近年来，除前述大面积皮肤撕脱伤外，临床常见到一些因疾病或感染所造成大面积皮肤坏死，大面积皮肤坏死因病因不同其临床表现不同，外科处理亦不同，在此主要讨论厌氧菌与需氧菌感染造成的肢体组织坏死。
主诉
患者外伤或感染后，皮肤坏死、恶臭。
临床特点
外伤则为大面积皮肤撕脱伤或挫裂伤后，皮肤血运中断继发坏死。
栙感染多从肢端皮肤微小的损伤开始，感染灶由小渐大，一般抗感染处理难见成效，病程相对较长；栚感染难以局限，呈浸润性穿凿样向周围发展，不易形成脓肿，脓性分泌物有腐败和恶臭；栛组织形成坏死和坏疽，坏死的组织可呈黑褐色(产黑色素样菌，可产生黑色素)，形成“壳状暠或“假膜暠；栜发病后长时间采用一般抗感染治疗和感染创面处理无效，而病情进一步恶化发展，应警惕无芽胞厌氧菌协同需氧菌混合感染的可能。
1.主要表现依病因不同而表现各异，但一般为疾病、外伤或感染后皮肤坏死。
2.次要表现坏死皮肤感觉消失，可伴有全身抵抗力低下的症状(如发热、贫血等)，如合并相应血管、神经、骨、关节等损伤时常出现相应症状。
3.误诊分析大面积皮肤坏死往往由疾病或感染不能控制或治疗不彻底发展而来，临床上要及时正确的对原发病和感染进行治疗，重视深部伤口的清创，防止感染蔓延导致皮肤坏死。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：一般有皮肤变黑、坏死，形成脓肿、腐烂和恶臭。
(2)实验室检查：采取病理活检及细菌培养确定诊断。
2.次要检查通过体格检查，实验室检查基本可确定诊断。
3.检查注意事项检查需注意厌氧菌与需氧菌感染造成的肢体组织坏死，一并做药敏试验，以便治疗。
治疗要点
1.治疗原则全身支持治疗，局部清创，综合治疗。
2.具体治疗方法(1)全身支持：由于病史一般较长，全身营养不良、免疫力降低，应积极改善全身情况。纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，酌情输血和血浆。
(2)改善微循环和高压氧疗法：可以提高感染灶区周边组织内血浆环境，减轻感染坏死进一步发展。
(3)应用抗生素：针对不同感染细菌应用不同抗生素。
(4)局部彻底清创：待感染及坏死物质去除后采取相应治疗方法闭合坏死区。
3.治疗注意事项治疗过程中需监测肾功能及肝功能，以免大量毒素吸收后引起肝肾功能衰竭。
