④抗病毒治疗：其目的是抑制病毒复制，减轻肝脏组织学改变，改善肝功能，减少传染性，提高生活质量，减缓肝硬化和I｛cc的发生。
⑤IFN一仅：抗病毒机制主要是通过诱导宿主产生细胞因子，从而在多个环节抑制病毒的复制。它可以应用于临床上有病毒复制客观依据、Am一3倍升高的乙型及丙型肝炎患者的治疗。但有以下情况之一者不宜使用：
1）血清胆红素>；正常值上限2倍。
2）失代偿性肝硬化。
3）有自身免疫性疾病。
4）有甲状腺疾病。
5）精神神经系统异常。
6）有重要脏器病变（如严重心、。肾疾病，糖尿病等）。
目前推荐方案多为：5MIJ，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程至少4～6周，可延长至12～18周，甚至24周。
⑥治疗过程须注意不良反应，主要有：
1）流感样症状，多发生于用药初期，可给予解热镇痛药物对症处理，不需停药。
2）失眠、皮疹、脱发，能耐受者，可不停药。
3）骨髓抑制，表现有粒细胞、血小板的减少，多发生在用药的前三个月。当白细胞<；3.0x10。／L或中性粒细胞<；1.5x10／L，或血小板计数<；4.0x10／L时，应停药。一般停药后可自行恢复，亦可应用一些升自细胞药物如利血生、鲨肝醇等。
血象恢复后可继续应用，但须密切观察。
4）出现抑郁等精神症状要停药。
5）诱发自身免疫性疾病如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等，要停药。
6）其他少见不良反应有间质性肺炎、肾病综合征、癫痫、心律失常等时，应停药观察。
⑦拉米呋定：核苷类似物药，是一种逆转录酶抑制剂，较强抑制HBV复制，使HBV—DNA水平下降或转阴，ALT复常，明显改善肝脏组织学病变。
适用于年龄大于16岁、有明确病毒复制指标、ATJT轻度异常、血清胆红素低于50斗mol／／L的慢性乙型肝炎患者，包括考虑有前C区变异存在的患者。
不适用有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓明显抑制，明显心、脑、神经系统疾病和不稳定糖尿病患者，有报道指出可用于晚期妊妇，以减少母婴传播。
推荐方案：100mg qd口服，疗程至少1年，显效者可继续服药3～6个月，以巩固疗效。
（3）疗效判定：
①显效：HBV—DNA转阴，ALT正常，发生HBeAg血清转换。
②有效：HBV—DNA转阴，A坍正常，未发生HBeAg血清转换。
③无效：未达上述标准者。
本药耐受性较好，仅少数病患出现头痛、疲乏、全身不适、腹泻、过敏反应等。
（4）有下列情况需停止治疗：
①治疗1年无效者。
②治疗期问发生严重不良反应者。
③出现病毒变异和耐药，并伴有临床恶化者。
停药后观察6～12个月，期间每3～6个月检查HBv—DNA、HBeAg、肝功能ALT、AsT等。
（5）出现病毒变异的作如下处理：
①临床情况良好者，A¨在正常值上限2倍以内，HBv—DNA低于治疗前水平，可继续治疗，随访观察。
②临床症状较轻，无加重趋势，无黄疸，ALT在正常值上限5倍以内者，可在严密监控下继续服药。
⑧患者AⅡ大于正常上限5倍并伴有Bil>；85.5mol／／L或A<；35/L或PTA<；60％或HBV—DNA高于治疗前水平或出现明显失代偿的临床表现者，加用阿德福韦酯或恩替共韦。
3.重型肝炎：原则是以支持和对症治疗为基础，促进肝细胞再生，维持内环境的稳定，预防和治疗各种并发症的综合性治疗。
必要时可进行人工肝治疗，甚至肝移植。
（1）一般和对症治疗：早期绝对要卧床休息，保证每日热量的供应。补充维生素、凝血因子、新鲜血浆、人血白蛋白等。注意维持水、电解质和酸碱平衡。
（2）促进肝细胞再生：
①肝细胞生长因子（HGF）。
②胰高血糖素一胰岛素（G—I）疗法：其疗效尚有争论。
（3）预防和治疗并发症：
①肝性脑病：
1）消除感染、水电介质平衡紊乱等诱因；低蛋白饮食；保持大便通畅，可口服乳果糖、丽珠肠乐等；口服抗生素如诺氟沙星以抑制肠道细菌、减少氨的产生和吸收。
2）降血氨药物：如精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酚胺等。
3）纠正假性递质：可用左旋多巴。
4）纠正支链／芳香氨基酸平衡：可用支链氨基酸。
5）有脑水肿者可予甘露醇、山梨醇、呋塞米静脉推注。
②上消化道出血：
1）补充维生素K、c，凝血酶原复合物、新鲜血浆、纤维蛋白原等。
2）出血时可口服云南白药、去甲。肾上腺素或凝血酶等。
3）H。受体拮抗剂可用于预防和治疗出血：如雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁等。
4）H’一KATP酶抑制剂：奥美拉唑。
5）降低门脉压力：可口服心得安、静脉给予垂体加压素、生长抑素（如善得定）等。
6）其他：可给予安络血、止血敏、6一氨基己酸等，必要时可在内镜下直接止血，有手术指征者可考虑手术治疗。
③肝肾综合征：目前尚无有效治疗方法，一旦发生预后差。应避免诱发因素、避免使用对’肾脏有损害的药物、避免强烈利尿、避免低血容量发生，可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等，一般不宜透析治疗。
④继发感染：必须加强护理，严格消毒隔离，一旦出现胆道、肠道、腹膜、呼吸道、泌尿道等感染，应及早根据细菌培养结果及临床经验选择：有效抗生素，积极控制感染。临床可选用头孢类或喹诺酮类等抗生素，严重感染者可选用第三、第四代头孢菌素、亚胺培南，注意联合用药及预防二重感染。
（4）人工肝治疗：非生物型人工肝支持系统的主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，为肝细胞再生争取时间，或为肝移植做准备。
（5）肝移植：其在临床的应用为重型肝炎末期患者带来了希望。加上核苷类似物抗病毒药物的应用，可明显减少移植肝的HBV再感染。但因其价格昂贵，供肝难获得，排异反应等原因，在临床应用中受限制。
4.淤胆型肝炎：临床治疗在保肝同时须解除淤胆，可应用腺苷蛋氨酸（思美泰），654—2，有时可酌情应用激素治疗。
5.肝炎肝硬化：可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门静脉高压明显时可进行介入或手术治疗。
[预防]
1.控制传染源：肝炎病人和病原携带者是本病的传染源。凡现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、幼儿保育等工作。严格筛选献血员，切断应用血制品的传播。
2.切断传播途径
（1）甲型和戊型肝炎：搞好环境卫生，讲究个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止病从口入。
（2）乙、丙、丁型肝炎：养好良好的个人卫生习惯，加强食品、幼儿保育等服务行业的监督管理，对餐具、食具、理发用具、美容用具、公共洗浴用具严格按规定进行消毒处理，提倡在各种医疗过程中实行一用一消毒制度，使用一次性注射用具，对医院内带血及体液的污染物应严格消毒处理，加强血制品的管理。
3.保护易感人群
（1）甲型肝炎：对幼儿、学龄前儿童、高危人群可通过接种甲型肝炎减毒活疫苗而获得主动免疫。近期有与患者密切接触的易感者，可预防注射人丙种免疫球蛋白，时间越早越好。
（2）乙型肝炎：
①乙型肝炎高效价免疫球蛋白：为被动免疫，主要用于暴露后的易感者，建议及早注射，保护期约3个月。
②乙型肝炎基因工程疫苗。目前我国已对新生儿进行普遍接种。接种后一般保护率可达80％，～90％，以上。接种乙型肝炎疫苗已成为我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。
③HBv—DNA疫苗：我国目前尚在研制和动物实验阶段。
（3）丙、丁、戊型肝炎：目前尚无特异性免疫预防措施。
第三节细菌性痢疾
细菌性痢疾（简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，主要通过消化道途径传播，经污染的食物、水、手等感染。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液脓血便为特征，是我国夏秋季常见传染病。其基本病理损害为结肠黏膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。因各型痢菌毒力不同，临床表现轻重各异。
由于痢疾杆菌各组及血清型之间无交叉免疫，但有交叉耐药性，且病后免疫力差，故可多次感染，多次发病。
一、临床表现
潜伏期一般为1～2天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。l临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期以及六种临床类型。
1.急性菌痢可分为三种类型
（1）普通型（典型）：起病急，畏寒高热，多为38℃～39℃以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，量多，继则呈黏液或黏液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程约1～2周，多数病例可自行恢复。少数患者可因呕吐严重、补液不及时而脱水、酸中毒、电解质紊乱，发生继发性休克。
尤其原有心血管疾病的老年患者和抵抗力弱的幼儿，可有生命危险。极少数患者病情加重可能转成中毒型菌痢，亦有少数可转为慢性。
（2）轻型（非典型）：一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日3～5次，黏液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程一般为3～7日即可痊愈，但也可转为慢性。
（3）急性中毒型：此垂！多见于2～7岁健壮儿童，成人偶可发生。起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突然高热起病，肠道症状不明显，按临床表现分为三种临床类型。
①休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性休克为主要表现。
1）面色苍白，口唇或指甲紫绀；上肢湿冷，皮肤呈花纹状，皮肤指压阳性（压迫皮肤后再充盈时间超过2秒）。
2）血压下降，通常小于10.7kpa（80ramHg），脉压差变小，小于2.7kpa（20mmHg）。
3）脉搏细数，心率快（超过100次／分钟），小儿多达150～160次／分钟，心音弱。
4）尿少（小于30ml／h）或无尿。
5）出现意识障碍。
以上五项亦为判断病情是否好转的指标。重症病例休克不易逆转，并发DIc、肺水肿等，可致外周性呼吸衰竭或MSF、而危及生命。肺水肿时x线胸片提示，肺门附近点片状密度增高阴影，伴支气管纹理增加。个别病例起病呈现急性典型，可于24～48小时内转化为中毒型菌痢，应予以重视。
成为中毒型菌痢临床特征为，全身性中毒症状及痢疾症状均严重，腹泻频繁，多为血水便，甚至大便失禁。由于失水和酸中毒，常于短期内发生休克。
②脑型（呼吸衰竭型）：为严重的一种临床类型。早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大或不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。
进入昏迷后一切反射消失。
③混合型（以上两型同时或先后存在）：这是最为严重的一种临床类型，病死率极高（达90％以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（M0sF）。
2.慢性菌痢
病情迁延不愈超过2个月以上者称为慢性菌痢，多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌菌型、细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现，分为以下三种类型：
（1）急性发作型：此型约占5％，其主要临床表现同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，有慢性菌痢病史，或同群痢菌再感染，或异群痢菌或其他致腹泻细菌的感染，常有饮食不当、受凉、劳累等诱因。
（2）迁延型：发生率约10％，急性菌痢发作后迁延不愈，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、黏脓血便等消化道症状时轻时重，亦可腹泻与便秘交替出现。病程久之，可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。常有左下腹压痛，可扪及增粗的乙状结肠，呈条索状，大便常间歇排菌。
（3）隐匿型：此型发生率约2％～3％，一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见黏膜炎症或溃疡等病变。此型在流行病学上具有重要意义。
3.并发症
（1）痢疾杆菌败血症：据报道，其发病率达0.4％～7.5％，主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，临床症状重，病死率高（可达46％），感染性休克是主要死亡原因，及时使用有效抗生素可降低病死率。目前国内外均认为福氏志贺菌为主要病原菌，血培养志贺菌呈阳性可确诊。
（2）溶血尿毒综合征（Hus）：此为严重的一种并发症，是主要死亡原因之一。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血，高氮质血症或急性肾功能衰竭，出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。
（3）关节炎：菌痢并发关节炎较少见。主要在病程2周左右，因为变态反应使得大关节引起渗出性关节炎，出现红肿和渗出。
关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“0”值正常，激素治疗可缓解此症。
