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第26章

伤寒之治,先言表里,更有缓急。三阳表当急,里当缓;三阴表当缓,里当急。又曰:脉浮当汗,脉沉当下。脉浮汗急而下缓,谓三阳表也;脉沉下急而汗缓,谓三阴里也。麻黄汤谓之急,麻黄附子细辛汤谓之缓。《内经》云:有渍形以为汗,为汗之缓,里之表也。又曰:在皮者汗而发之,为汗之急,表之表也。急汗者太阳,缓汗者少阴,是脏腑之输应也。假令麻黄附子细辛汤是少阴证,始得发热,脉沉,里和无汗,故渍形以为汗。假令麻黄汤是太阳证,头项痛腰脊强,脉浮无汗,里和也。在皮者汗而发之。经曰:治主以缓,治客以急是也。

心要论

夫伤寒者,前三日在表,法当汗,可用双解散,连进数服必愈。若不解者,病已传变。后三日在里,法当下。殊不知下之太早,则表邪乘虚入里,遂成结胸、虚痞、懊憹、斑疹、发黄之证。轻者必危,危者必死。但当以平和之药,宣散其表,和解其里。病势或有汗而未愈,或无汗而愈,当用二小柴胡、凉膈、天水三药合而服之。

病若半在表半在里,法亦当和解,三小柴胡、凉膈主之。若里热微者,则当微下,四大柴胡合解毒汤主之。热势未退,以大柴胡合三一承气下之,两除表里之热。七八日里证已甚,表热渐微,脉虽浮数,则以三一承气合解毒下之。其病胸膈满闷,喘呕,阳脉紧甚者,可用瓜蒂散涌之。汗吐下后别无异证者,凉膈散调之。病热已去,微热者,益元散服之,无令再病。此伤寒治法之大要也。或伤风自汗,脉浮缓者,双解去麻黄以汗之。其病半表半里,白虎汤和解之。病在里脉沉细者,无问风寒暑湿,或表里证俱不见,或内外诸邪所伤,有汗无汗,心腹痛满,讝语烦躁,蓄热内盛,但是脉沉者,并用承气合解毒下之。或中暑自汗,解以白虎汤;白虎解后,以五苓合天水调之,多进数服无妨。或腹胀满脉沉者,亦当承气合解毒微下之。或发汗之后,热不解脉尚浮者,白虎加苍朮再解之。或里热内盛,阳厥极深,皆因失下而成此证,以致身冷脉微,昏愦将死。切不得以寒药下之,误下即死。又一辈庸医,妄言是阴厥,便欲易换,用元武、四逆温热之剂投之,下咽立死。殊不知此证乃阴耗阳竭。阴气极弱谓之耗,阳厥极深谓之竭。蓄热怫郁将欲绝者,当此之证,寒剂热剂,俱不可投,但进凉膈、解毒,以养阴退阳,宣散蓄热,脉气渐生,得大汗而愈。有无汗气和而愈者。未愈却用解毒合承气下之,次以解毒、凉膈、天水合而为一,调和阴阳,洗涤脏腑,则其他别证自不生矣。有大下之后,热不退;再三下之,热愈甚。若下之不愈,脉微气虚力弱,不加以法,则无可生之理;若辍而不下,则邪热极盛,阴气极衰,脉息断绝,必不可救。似此之证,是下之亦死,不下亦死。医者到此,活人杀人一弹指间,其不至手足失措者几希矣。经云:三下而热不退者即死。后人有四五次下以十数行而生者,此乃误中耳。活者未一二,死者千百,后学者切不可以为法。但当依前用解毒合凉膈调之,使阳热徐退,阴脉渐生,庶不失人命。若伤饮不解散成结胸之证,临时择用大小陷胸汤丸累下之。脉浮者不可下,是表证未出,小柴胡合小陷胸汤投之。脉虽浮而热太极者,承气徐徐疏利之。或有留饮过度,湿热内生,自利不止,其热未退,解毒汤治之。阳毒生斑,凉膈加当归。怫郁热盛在表,燥而无汗,湿热在里,不能发于外,相搏遂成发黄,茵陈汤调五苓散,甚者茵陈合承气下之。烦心不得卧,栀子汤。误下太早,遂成结胸虚痞,凉膈加枳壳、桔梗。刚柔二痓,讝语发狂,逾垣赴井,皆阳热极盛者,承气合解毒下之。汗下之后,烦渴饮水,则凉膈、减桂五苓、甘露、益元选而用之。小便不通,五苓泄之。大便闭结,承气下之。更有外证,加减通圣散,方内随证用药。妇人亦然,惟孕妇三四月并七八月不用硝,余月用之无妨。小儿减剂服之。

心要余论

伤寒失下,始病时又误服麻黄热剂太甚,必致热极。或有阳厥极深,身冷脉微,阳极似阴之证,庸医以为阴证是也,须当急救其阴,以白虎、凉膈日进三服,脉气渐生,身体渐温,然后以大承气下之。夫大承气,救急之妙剂。如咽膈吐逆不利,当令热服,开其郁结,利而即愈也。如伤寒汗下之后,自汗虚热不止,于白虎汤加人参、苍朮,一服如神,汗止身凉。此法至妙,不容详尽。如赤白痢,先服黄连阿胶丸,次服解毒汤。伤寒疮疡破伤风,与伤寒治法一同,但以双解、凉膈、白虎、承气,临时斟酌用之。双解、凉膈、白虎、泻心,此皆伤寒之妙剂。孕妇临月,可服益元、凉膈,产后仍服。如血不尽,则以凉膈与四物合煎调理经血,甚者大承气合四物,乃泻中有补也。凉膈同四物名玉烛散,妇人产后之妙剂。凉膈、四物合大承气汤,名三和汤。大承气合四物,治妇人一切血积血聚等疾,加红花尤妙。初生小儿五七日有热证,不得已只以益元散时时灌之。如小儿夜啼,用凉膈调之,肚饥临睡服。

主疗说

伤寒表证当汗而不可下;里证当下而不可汗;半在表半在里则当和解,不可发汗吐下。在上则通之,在下则泄之。伤寒无汗,表病里和,则麻黄汤汗之,或天水散之类亦佳。表不解,半入于里,半尚在表者,少柴胡汤和解之,或天水、凉膈散甚良。表里热势俱盛者,大柴胡汤微下之;更甚者,大承气汤下之。表热多里热少者,天水一凉膈半和解之。里热多表热少未可下之者,凉膈一天水半调之;势更甚者,小承气汤下之。表证解但有里证者,大承气汤下之。凡此诸可下者,通宜三一承气汤下之。发汗不解,下后前后别无异证者,通宜凉膈散调之,以退其热。两感仿此而已。伤风自汗,表病里和者,桂枝汤解肌。半在表半在里,白虎汤和解之。病在里者,大承气汤下之。

伤寒表证

伤寒之证,头项痛,腰脊强,身体拘急,发热恶寒,不烦躁无汗,或头面目痛肌热鼻干,或胸满而喘,手足指末微厥,脉浮数而紧者,邪热在表,皆宜麻黄汤,或天水散之类,甚佳。无使药不中病而益加害也。

伤风表证

夫伤风之证,头痛项强,肢节烦疼,或目疼肌热,干呕鼻塞,手足温,自汗出,恶风寒,其脉阳浮而缓,阴浮而弱,此为邪热在表,皆宜桂枝汤。或汗出憎风,而加项背强痛者,宜桂枝汤加葛根汤。伤风及无汗者,虽已服桂枝,反烦不解,而无里证者,先刺风池、风府,却与桂枝葛根汤服之。不若通用双解散五十一,免致有桂枝、麻黄之悞。伤风自汗,白虎汤二十二。《金匮》方太阳病无汗而渴者,不可与白虎汤。

风寒俱中

头项痛,肢体疼,手足温,为中风也。反无汗恶寒,脉浮紧者,为阴寒也。或头项痛,腰脊强,身体拘急,指末微厥,不自汗,为伤寒也。反烦躁而脉缓者,为伤风也。风则伤卫,而寒则伤荣。

里证

凡里证脉实而不浮,不恶寒,不恶风,身不疼,自汗讝语,不大便,或咽干腹满者,可下之,不可汗也。以上之证,宜小承气汤、大承气汤、调胃承气汤,选而用之。又一法不问风寒暑湿,或表里两证俱不见,但无表证而有可下者,通用三一承气汤下之。此药虽峻攻,使无表热入里,而无结胸及之众疾也。或热结极深,而诸药数下,毕竟不能通利以致将死者,宜大承气汤加甘遂一钱匕下之。病在里,脉沉细者,无问风寒暑湿,或表里证俱不见,或内外诸邪所伤,有汗无汗,心腹痛满,讝妄烦躁,蓄热内盛,但是脉沉者,皆宜三一承气汤合解毒汤下之。解毒调胃汤、承气汤,能泻大热。

表里证

表里俱见之证,或半在表或半在里之证者,谓前表里二证,病在相参。有欲汗之而有里病,欲下之而表病未解,汗之不可,吐之又不可,法当和解。伤风白虎汤;伤寒中风或两感,小柴胡汤。一法不问风寒暑湿,用凉膈散、天水散二药合一服,用煎解之。或表热多里热少,天水一凉膈半。或里热多表热少,凉膈一天水半。表热极,里有微热,身疼头痛,或眩或呕,不可汗吐下者,天水、凉膈散合和解之;解之又不能退其热者,用黄连解毒汤。表里之热俱微者,五苓散。表里之热俱盛者,大柴胡汤微下之;更甚者,大柴胡合大承气汤下之,双除表里之热。服双解散之后若不解,病已传变,后三日在里,法当下之。殊不知下之太早,则表热乘虚而入里,遂成结胸、虚痞、懊憹、发黄之证,轻者必危,危者必死。但宜和平之药,宣散其表,和解其里,病势或有汗而愈,或无汗气和而愈,用小柴胡、凉膈、天水合和主之。病在半表半里,用小柴胡、凉膈散合和而解之,或小柴胡合解毒汤。如服热势未退者,大柴胡合三一承气汤。表里俱微,半表半里若里微者,宜大柴胡合黄连解毒汤合服。诸小柴胡汤证后,病不解,表里热势更甚,而心下急郁微烦,或发热汗出不解,心下痞鞕,呕吐不利,或阳明病多汗,或少阴病下利清水,心下痛而口干,或太阴病腹满而痛,或无表里证,但发热七八日,虽脉浮而数,而脉在肌肉,实数而滑者,并宜大柴胡汤。病至七八日,里热已甚,表邪渐微,脉虽浮数,用三一承气汤合解毒下之。下证未全,不可下者,用白虎汤,或知母石膏汤。脉洪躁,里有微热,不可汗者,用黄连解毒汤。

汗后不解

凡是表证,法当汗之。依法汗之,其病又不解。汗后不解,其证前后别无异证者,通宜凉膈散调之,以退其热,无使热甚危极也。除此之外,远胜小柴胡汤,两感至此而已。汗后余热,用益元散,或小柴胡汤、宣武人参石膏汤。伤寒大发汗,汗出不解,反无汗,脉尚浮者,苍朮白虎汤解之。伤寒用桂枝汤发汗后,半日许复热烦脉浮者,再宜桂枝汤。汗后不解,下证未全者,白虎汤。汗后烦躁不得眠,微热而渴,五苓散。汗后不解,中外有热,口干烦渴,柴胡饮子。解表之后,尚未愈者,解毒、凉膈、天水散,能调顺阴阳,洗涤脏腑。

下后不解

凡是里证,法当下之。依法下之其病又不解,或大下后,或再三下后,热势尚甚而不退,本气虚损而不能实,拟更下之,恐下脱而立死,不下之则热极而死。寒凉诸药,不能退其热势之甚者,或湿热内余,下利不止,热不退者,或因大下后湿热利不止而热不退,脉弱气虚,不可更下者,或诸湿热内余,小便赤濇,大便溏泄频并,少腹急痛者,必欲作痢也,通宜黄连解毒汤以解之。伤寒下之太过,胃中无热,饮水无力,白朮散。又有大下之后,其热不退,再三下之,热愈甚,若下之不止,其人脉微气虚血弱,不加以法,无可生之理。至此下之亦死,不下亦死,但用凉膈合解毒汤调之,阳热退除,阴脉渐生,为之妙法。下之前后,无问日数,余热不解,小柴胡汤。汗下后胃虚,大橘皮汤。汗下后胸膈满闷,赤茯苓汤。

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