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第54章 医论(1)

1.六经总论

伤寒治法以六经分篇,然手足各有六经,实则十二经也。手足之经既有十二,而《伤寒论》但分为六经者何也?按《内经》之论十二经也,凡言某经而不明言其为手经、足经者皆系足经,至言手经则必明言其为手某经。盖人之足经长、手经短,足经大、手经小,足经原可以统手经,但言足经而手经亦恒寓其中矣。《伤寒论》之以六经分篇,此遵《内经》定例,寓手经于足经中也。彼解《伤寒论》者,谓其所言之六经皆系足经,是犹未明仲景着伤寒之深意也。

经者,气血流通之处也。人之脏腑与某经相通,即为某经之府,其流通之气血原由府发出,而外感之内侵遂多以府为归宿。今将手足十二经及手足十二经之府详列于下。

手足虽有十二经,其名则分为六经,因手足经之名原相同也。其经有阴有阳,其阳经分太阳、阳明、少阳,其阴经分太阴、少阴、厥阴。其阴阳之经原互相表里,太阳与少阴为表里,阳明与太阴为表里,少阳与厥阴为表里。凡互为表里者,因其阴阳之经并行,其阳行于表,阴行于里也。至于经之分属于府者,足太阳经之府在膀胱,足少阴经之府在肾,足阳明经之府在胃,足太阴经之府在脾,足少阳经之府在胆,足厥阴经之府在肝,此足之三阴、三阳经与府也。

手之太阳经其府在小肠,手之少阴经其府在心,手之阳明经其府在大肠,手之太阴经其府在肺,手之少阳经其府在三焦,手之厥阴经其府在心胞,此手之三阴、三阳经与府也。

阳经为阴经之表,而太阳经又为表中之表。其经之大都会在背,而实则为周身之外廓,周身之营血卫气皆赖其卫护保合,且具有充分之热力,为营卫御外感之内侵,是以《内经》名之为巨阳。推原其热力之由来,不外君、相二火,君火生于心之血脉与肺相循环,而散热于胸中大气(一名宗气)以外通于营卫,此如日丽中天有阳光下济之热也,是以其经名为太阳。相火生于肾中命门,肾原属水,中藏相火,其水火蒸热之气,由膀胱连三焦之脂膜以透达于身之外表,此犹地心水火之气(地中心有水火之气)应春令上透地面以生热也,为其热力发于水中,故太阳之经又名太阳寒水之经也。为太阳经之热力生于君、相二火,是以其经不但以膀胱为府,而亦以胸中为府,观《伤寒论》陷胸诸汤、丸及泻心诸汤,皆列于太阳篇中可知也。

至于人病伤寒,其六经相传之次第,详于《内经》素问热论篇,谓“人之伤于寒也则为病热,一日巨阳受之,故头项痛、腰脊强;二日阳明受之,阳明主肌肉,其脉侠(同夹)鼻络于目,故身热目疼,而鼻干不得卧也;三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋;三阳经络皆受其病而未入于脏者故可汗而已;四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌(咽喉),故腹满而嗌干;五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴,六日厥阴受之,厥阴之脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。”经络受病入于府者,故可下而已,此《内经》论六经相传之次第也。至《伤寒论》六经之次序,皆以《内经》为法,而未明言其日传一经,至愚生平临证之实验,见有伤寒至旬日,病犹在太阳之府者,至他经相传之日期,亦无一定,盖《内经》言其常,而病情之变化恒有出于常例之外者,至传至某经,即现某经之病状,此又不尽然,推原其所以然之故,且加以生平临证之实验,知传至某经即现某经之病状者,多系因其经先有内伤也。若无内伤则传至某经恒有不即现某经之病时,此在临证者细心体察耳。

至于六经之命名,手足皆同,然有因手经发源之府而命名者,有因足经发源之府而命名者。如太阳经名为太阳寒水之经,此原因足太阳之府命名,而手太阳亦名太阳寒水之经者,是以足经而连带其手经也。他如阳明经名为阳明燥金之经,是因手阳明之府命名(手阳明府大肠属金,其互为表里之肺亦属金),而足阳明经亦名阳明燥金之经者,是以手经而连带其足经也。少阳经名为少阳相火之经,此因足少阳之府命名(胆中寄有相火),而手少阳经亦名为少阳相火之经者,是以足经而连带其手经也。太阴经名为太阴湿土之经,此因足太阴之府命名(脾为湿土),而手太阴经亦名太阴湿土之经者,是以足经而连带其手经也。少阴经名为少阴君火之经,此因手少阴之府命名(心为君火),而足少阴经亦名少阴君火之经者,是以手经而连带其足经也。厥阴经名为厥阴风木之经,此因足厥阴之府命名(肝属木而主风),而手厥阴经亦名厥阴风木之经者,是以足经而连带其手经也。此手足十二经可并为六经之义也。

2.太阳病桂枝汤证

病名伤寒,而太阳篇之开端,实中风、伤寒、风温并列,盖寒气多随风至,是中风者伤寒之诱起也。无论中风、伤寒,入阳明后皆化为温,是温病者伤寒之归宿也。惟其初得之时,中风、伤寒、温病,当分三种治法耳。为中风为伤寒之诱起,是以太阳篇开始之第一方为桂枝汤,其方原为治中风而设也。

《伤寒论》原文:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者(缓脉与迟脉不同,脉搏以一息四至为准,脉迟者不足四至,若缓脉则至数不改似有懒动之意),名为中风。

《伤寒论》原文:太阳中风,阳浮而阴弱(脉法关前为阳,关后为阴,其浮脉见于关前,弱脉见于关后,浮者着手即得,弱者不任重按)。阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒。

(单弱不胜寒之意),淅淅恶风(为风所伤恒畏风声之意),翕翕发热(其热蕴而不散之意),鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

【桂枝汤方】桂枝三两去皮,芍药三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚擘。上五味 咀,以水七升微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服须臾,啜热稀粥一升余以助药力,温复令一时许,遍体 微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥(愈也),停后服,不必尽剂;若不汗,更服根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之;服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

人之营卫皆在太阳部位,卫主皮毛,皮毛之内有白膜一层名为腠理,腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛,可为周身之外围,即受风不能深入(此受风,不可名为中风),其人恒多汗闭不出,迨其卫气流通,其风自去,原可不药而愈也。至桂枝汤所主之证,乃卫气虚弱,不能护卫其营分,外感之风直透卫而入营,其营为风邪所伤,又乏卫之保护,是以易于出汗。其发热者,因营分中之微丝血管原有自心传来之热,而有风以扰之,则更激发其热也。其恶风者,因卫虚无御风之力,而病之起点又由于风也。推原其卫气不能卫护之故,实由于胸中大气之虚损。《灵枢》五味篇曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道,其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。”由斯观之,营卫原与胸中大气息息相通,而大气实为营卫内部之大都会,愚临证实验以来,见有大气虚者,其营卫即不能护卫于外而汗出淋漓,夫大气原赖水谷之气时时培养,观服桂枝汤者当啜热粥以助药力,此不惟助其速于出汗,实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。

或问:桂枝汤提纲中原谓阴弱者汗自出,未尝言阳弱者汗自出也。夫关后为阴主血,关前为阳主气,桂枝汤证,其弱脉惟见于关后,至关前之脉则见有浮象,未见其弱,而先生竟谓桂枝汤证之出汗,实由于胸中大气之弱,不显与提纲中之言相背乎?答曰:凡受风之脉多见于关前,提纲中所谓阳浮者,其关前之脉因受风而浮也,所谓阴弱者,知其未病之先其脉原弱,至病后而仍不改其弱也,由斯而论,其未病之先,不但关后之脉弱,即关前之脉亦弱,既病之后,其关前脉之弱者转为浮脉所掩,而不见其弱耳。然其脉虽浮,必不任重按,是浮中仍有弱也,特古人立言尚简,未尝细细明言耳。

是以愚用桂枝汤时,恒加黄 以补其胸中大气,加薄荷以助其速于出汗,不至若方后所云,恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热(但用芍药退热之力恒不足),即以防黄 服后能助热也(黄 天花粉等分并用,其凉热之力相敌,若兼用之助芍药清热,分量又宜多用)。若遇干呕过甚者,又宜加半夏以治其呕,惟此时药局所鬻之半夏,多制以矾(虽清半夏亦有矾),若用以止呕,必须用微温之水淘净矾味,用之方效。

愚治桂枝汤证,又有屡用屡效之便方,较用桂枝汤殊为省事,方用生怀山药细末两半或一两,凉水调和煮成稀粥一碗,加白糖令适口,以之送服西药阿斯匹林一瓦,得汗即愈。

桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也,故必用药再发其汗,始能将外感之风邪逐出。然风邪去后,又虑其自汗之病不愈,故方中山药与阿斯匹林并用,一发汗、一止汗也,至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者,此中原有深义,盖药性之入人脏腑,其流行之迟速原迥异,阿斯匹林之性其发汗最速,而山药止汗之力则奏效稍迟,是以二药虽一时并用,而其药力之行则一先一后,分毫不相妨碍也。

3.太阳病麻黄汤证

《伤寒论》原治伤寒之书,而首论中风者,因中风亦可名为伤寒也(《难经》曰:“伤寒有五;有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”)。然究与真伤寒不同,盖中风病轻伤寒病重,为其重也,而治之者必须用大有力之药,始能胜任,所谓大有力者,即《伤寒论》中之麻黄汤是也。今试论麻黄汤证及麻黄汤制方之义,并详论用麻黄汤时通变化裁之法。

《伤寒论》原文:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

又原文:太阳病头疼,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

脉象阴阳俱紧,实为伤寒之确征。然紧脉之状最难形容,惟深明其病理,自不难想象而得。脉生于心,心一动而外输其血,周身之脉即一动,动则如波浪之有起伏,以理言之,凡脉之力大者,其起伏之势自应愈大。至紧脉其跳动若有力而转若无所起伏,究其所以然之故,实因太阳为外卫之阳,因为寒所袭,逼之内陷与脉相并,则脉得太阳蕴蓄之热,原当起伏有力以成响应之势,而寒气紧缩之力,又复逼压其脉道使不能起伏,是以指下诊之似甚有力而竟直穿而过,且因其不得起伏,蓄极而有左右弹之势,此紧脉真象也。

至麻黄汤证,全体作疼痛者,以筋骨不禁寒气之紧缩也(铁条经严寒则缩短寒气紧缩之力可知)。其发热者,身中之元阳为寒气闭塞不能宣散而增热也。其无汗恶风者,汗为寒闭内蕴之热原欲借汗透出,是以恶风也。其作喘者,因手太阴肺经与卫共主皮毛,寒气由皮毛入肺,闭其肺中气管,是以不纳气而作喘。

然深究其作喘之由,犹不但此也,人之胸中亦太阳之部位也,其中间所积大气,原与外表之卫气息息相通,然大气即宗气,《灵枢》谓:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸。”夫大气既能以贯心脉,是营血之中亦大气所流通也,伤寒之证,其营卫皆为外寒所束,则大气内郁必膨胀而上逆冲肺,此又喘之所由来也。

【麻黄汤方】麻黄三两,桂枝三两去皮,甘草一两炙,杏仁七十个去皮尖。上四味以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药煮取二升半,去渣温服八合(一升十合),复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

麻黄发汗力甚猛烈,先煮之去其浮沫,因其沫中含有发表之猛力,去之所以缓麻黄发表之性也。麻黄不但善于发汗,且善利小便,外感之在太阳者,间有由经入府而留连不去者(凡太阳病多日不解者,皆是由经入府),以麻黄发其汗,则外感之在经者可解,以麻黄利其小便,则外感之由经入府者,亦可分消也。且麻黄又兼入手太阴能泻肺定喘,俾外感之由皮毛窜入肺者(肺主皮毛),亦清肃无遗。是以发太阳之汗者不但麻黄,而仲景定此方时独取麻黄也。桂枝味辛性温,亦具有发表之力,而其所发表者,惟在肌肉之间,故善托肌肉中之寒外出,且《神农本草经》谓其主上气咳逆吐吸(吸气甫入即吐出),是桂枝不但能佐麻黄发表,兼能佐麻黄入肺定喘也。杏仁味苦性温,《神农本草经》亦谓其主咳逆上气,是亦能佐麻黄定喘可知,而其苦降之性又善通小便,能佐麻黄以除太阳病之留连于府者,故又加之以为佐使也。至于甘草之甘缓,能缓麻黄发汗之猛烈,兼能解杏仁之小毒,即以填补(甘草属土能填补)出汗后之汗腺空虚也。药止四味,面面俱到,且又互相辅助,此诚非圣手莫办也。

附:用麻黄汤之变通法 人之禀赋随天地之气化为转移,古今之气化或有不同,则今人与古人之禀赋,其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池,是以古方用于今日,正不妨因时制宜而为之变通加减也。

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