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第54章

【集注】王履曰:仲景虽有阴毒之名,其叙证不过面目青,身痛咽痛而已,并不言阴寒极盛之说。其升麻囗甲汤,并不用大热药,是知仲景所论阴毒者,非阴寒之病,乃感天地恶毒异气入于阴经,故曰阴毒耳!后人谓阴寒极盛之证,称为阴毒,引仲景所叙面目青,身痛如被杖,咽喉痛数语,却用附子散、正阳散等药。窃谓阴寒极盛之证,固可名为阴毒,然终非仲景所以立名之本意,后人所叙阴毒,与仲景所叙阴毒,自是两般,岂可混论。盖后人所叙阴毒,只是内伤冷物,或暴寒所中,或过服寒凉药,或内外俱伤于寒而成耳!非天地恶毒异气所中者也。

李囗曰:赵献可云:此阴阳二毒,是感天地疫疠非常之气,沿家传染,所谓时疫证也。观方内「老小再服」可见。

升麻囗甲汤方

升麻二两 当归一两 蜀椒(炒,去汗)一两 甘草二两 囗甲(炙)手掌大一片雄黄(研)半两右六味,以水四升,煮取一升,顿服之;老小再服,取汗。

疟病脉证并治第四

师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也,弦浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。

【按】弦小紧者之「小」字,当是「沉」字,则有有可下之理。弦紧者,当是「弦浮紧」,则有可发汗之理。弦浮大者,当是「弦滑大」,则有可吐之理。且不遗本文疟脉自弦之意。

【注】疟之为病,寒热也,三阴三阳皆有之,因其邪伏藏于半表半里之间,故属少阳,脉自弦也。弦数者多热,弦迟者多寒,谓发作之时,多热为阳盛,多寒为阴盛也。夫伤寒少阳病,则有汗、吐、下三法之禁,而疟亦属少阳,何以有汗、吐、下三法之宜,是盖疟属杂病,不可不知也。初发脉弦兼沉紧者,主乎里也,可下之;兼迟者,主乎寒也,可温之;兼浮紧者,主乎表也,可汗之;兼滑大者,主乎饮也,可吐之;兼数者,风发也,即风热之谓也,可清之。若久发不止,则不可以此法治之,当以饮食撙节,调理消息止之,盖初病以治邪为急,久病以养正为主也。其他瘅疟,即『内经』所谓但热不寒之瘅疟也;温疟,即『内经』所言先伤于风,后伤于寒,热多寒少之温疟也;牝疟,即『内经』所言先伤于寒,后伤于风,寒多热少之寒疟也;惟疟母一证,经所未载。然论诸疟,未有详于『内经』者也。其文虽略有不同,必是脱简,然所出治法,亦未有过于仲景者也。

【集注】徐彬曰:自者,谓感有风寒,而脉惟自弦也。于是脉既有一定之像,而兼数为热,兼迟为寒,此其大纲也。

尤怡曰:疟之舍固在半表半里之间,而人之藏则有偏多偏少之异,故其病有热多者,有寒多者,有里多而可下者,有表多而可汗、可吐者,当各随其脉而施治也。

周扬俊曰:人之疟证,由外邪之入,每伏于半表半里,入而与阴争则寒,出而与阳争则热,故寒热往来,主少阳,谓兼他经证则有之,谓全不涉少阳,则无是理也。仲景曰:疟脉自弦,正以脉之数、迟、小、紧、浮、大皆未可定,要必兼弦,弦为少阳脉也。夫邪犯少阳与卫气并居,卫气昼行于阳,夜行于阴,故邪得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作。若气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴气内着,阴与阳争不得出,是以间日而作也。然则偏阴多寒,偏阳多热,其为瘅、为温、为牝,莫不自少阳而造其极,补偏救弊,必从少阳之界,使邪去而阴阳适,归于和而后愈也。

病疟以月一日发,当以十五日愈;设不差,当月尽解;如其不差,当云何?师曰:此结为症瘕,名曰疟母,急治之,宜囗甲煎圆。

【注】病疟者,以月计之,如一日发者,当以十五日愈,以十五日更一气也。人受气于天,天气更则人身之气亦更,更气旺,则不受疟邪,故愈也;设若不差,当月尽解,是又更一旺气也。倘如更二气不差,此疟邪不衰,与病者气血痰饮,结为症瘕,名曰疟母也,当急治之,宜用囗甲煎丸攻之可也。

【集注】程林曰:五日为一候,三候为一气,一气十五日也。夫人受气于天,气节更移,荣卫亦因之以易也。

鳖甲煎圆方

鳖甲(炙)十二分 乌扇(烧)三分 黄芩三分 柴胡三分 鼠妇(熬)三分 干姜三分大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈(熬)一分 石苇(去毛)三分 厚朴三分牡丹(去心)五分 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 囗虫(熬)五分阿胶三分蜂巢(炙)四分 赤硝十二分 蜣螂(熬)六分 桃仁二分右二十三味为末,取锻灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着囗甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁 ,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。

【集注】徐彬曰:药用囗甲煎者,囗甲入肝,除邪养正,合煆灶灰所浸酒,去瘕,故以为君。

小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药,故以为臣。但甘草嫌柔缓,而减药力,枳实嫌破气而直下,故去之,外加干姜、阿胶、助人参、白术温养为佐。瘕必假血根据痰,故以四虫、桃仁合半夏消血化痰;凡积必由气结,气利而积消,故以乌扇、葶苈、利肺气,合石苇、瞿麦,清邪热而化气散结血。因邪聚则热,故以牡丹、紫葳去血中伏火,膈中实热,为使。『千金方』去鼠妇、赤硝,而加海藻、大戟,以软坚化水更妙。

师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气、烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟;若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄肌肉。

【按】此言瘅疟,其文脱简 ,『内经』已详,不复释。

温疟者,其脉如平 ,身无寒,但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。

【按】此言温疟,其文脱简,『内经』已详,不复释。

白虎加桂枝汤方

知母六两 甘草(炙)二两 石膏一斤 粳米二合 桂枝三两右剂,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。

疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之。

【按】此言牝疟,其文脱简,『内经』已详,不复释。

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥) 云母(烧二日夜) 龙骨等分右三味,杵为散,未发前,以浆水服半钱匕。温疟加蜀漆半分,临发时服一钱七分。

【集注】李囗曰:牝疟证多阴寒,治宜助阳温散为主。云母之根为阳起石,下有云母,上多云气,性温气升,乃升发阳气之物;龙骨属阳,能逐阴邪而起阳气;蜀漆乃常山之苗,功能治疟,不用根而用苗者,取其性多升发,能透达阳气于上之义也。温疟加蜀漆,亦取其升散之功。

中风历节病脉证并治第五

夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹,脉微而数,中风使然。

【注】风病,『内经』论之详矣。但往往与痹合论,后人惑之,故仲景复言之曰:风之为病,当半身不遂,即经所谓偏枯也,或但两臂不遂者,非中风也,即痹病也。盖痹为阴病,脉多沉涩,风为阳病,脉多浮缓,今脉微而数,中风使然。其脉微者,正气虚也,数者,邪气胜也。故病风中之人,因虚而召风者,未有不见微弱之脉者也;因热而生风者,未有不见数急之脉者也。

【集注】沈明宗曰:此分中风与痹也。风之为病,非伤于卫,即浸于荣,故当半身不遂,谓半身之气伤而不用也。若但臂不遂,此为痹;痹者,闭也,谓一节之气,闭而不仁也。

于是诊之于脉,必微而数;微者,阳之微也;数者,风之数也,此中风使然,谓风乘虚入,而后使半身不遂也。

寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相抟,邪在皮肤,浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌则难言,口吐涎。

【按】「寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相抟,邪在皮肤,」此五句与本条文义不属,当在后条之首。后条「寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;荣缓则为亡血,卫缓则为中风;邪气中经,」此六句亦与本条文义不属,当在此条之首,文气相属,必是错简。其中有「浮者血虚」一句,必是衍文。浮则为虚,寒虚相抟,二「虚」字当是「风」字,是传写之囗。

【注】中风虚邪之脉,皆当浮缓,以浮主风,缓主虚也。荣分见缓,经络之血亡也;卫分见缓,经络之气空也,盖邪风中人,未有不由经络血气空虚而中也。贼邪不泻,留而不去,在左则病左,在右则病右,浅则病经络,深则病藏府。邪在于络,则为病肌肤,麻木不仁也;邪在于经,则为病身肢偏重,喎斜不遂也;邪入于府,则为病九窍闭不识人也;邪入于藏,则为病舌瘖难言唇缓吐涎也。

寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓为为虚;荣缓则为亡血,卫缓则为中风;邪气中经,则身痒而瘾疹;心气不足,邪气入中,则胸满而气短。

【按】寸口脉迟而缓,迟则为寒,二「迟」字当是「浮」字,「寒」字当是「风」字,始得文义了然,且迟、缓二脉不能并见,必是传写之囗。

【注】上条发明虚邪贼风之为病,此条发明荣卫风寒之为病也。寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为风,风寒之邪,相搏于表,郁于皮肤经络,则令人身痒而发瘾疹也。若其人心气不足,谓心胸之气不足,而邪气入心胸,故令人胸满而短气也。

寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。

【注】寸口脉沉而弱,肝肾之气不足也。盖肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨痿缓,一为风寒湿邪所乘,即病筋骨关节交会之处。夫人汗出时,腠理开,风尚易入,况入水中浴,焉得不致寒耶!水伤心,心主汗,汗郁成湿,故风胜为历节,湿胜为黄汗出也。

【集注】赵良曰:肾主水,骨与之合,故脉沉者,病在骨也。肝藏血,筋与之合,血虚则脉弱,故病在筋也。心主汗,汗出入水,其汗为水所阻,水汗相抟,聚以成湿,久变为热,湿热相蒸,是以历节发出黄汗也。

味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄,咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯;枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷,假令发热,便为历节也。病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。

【按】名曰断泄之「泄」字,当是「绝」字,始与下文相属,必是传写之囗。

【注】此详申上条,互发其义,以明其治也。历节之病,属肝、肾虚,肝、肾不足于内,筋骨不荣于外,客邪始得乘之而为是病也。究其所以致虚之由,不止一端也。如饮食之味过伤,日久亦为是病也。味过于酸则伤肝,肝伤则筋伤,筋伤则缓不收持,名曰泄也。味过于咸则伤肾,伤肾则骨伤,骨伤则枯不能立,名曰枯也。枯泄相搏,名曰断绝,断绝者,即荣气不通,卫不独行,荣卫俱虚,三焦失所,四维断绝,身体羸瘦也。若独足肿胫冷,寒胜凝于下也;黄汗自出,湿胜发于中也。假令发热,则属风,便为历节也。病历节者,历节疼痛不能屈伸也,故主之以乌头汤,通荣行卫,并驱风寒湿之邪也。以蜜制乌头,亦缓毒法耳!【集注】沈明宗曰:『金匮』补示饮食内伤脾、胃、心、肺、肝、肾致病,名曰历节。然出脉证,皆因饮酒,湿壅内热而招外邪合病。谓饮酒汗出当风所致,即邪之所凑,其气必虚是矣。或外风而合内湿,外寒而合内湿,内寒而招外湿,内热而招外湿,此等关头,不可不晓。又当分别风、寒、湿气,偏多偏少,而处发表、温中、行阳、补虚、散邪之法,故治此当与『灵素』、『金匮』合看则备,若泛用成方,则非良工所为之事也。

乌头汤方

麻黄 芍药 黄耆各三两 甘草 川乌(囗咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头)五枚右五味,囗咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合;不知,尽服之。

诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

【按】温温当是「嗢嗢」。

【注】历节之证,诸肢节疼痛也。身体尪羸,即上条身体羸瘦,甚言其瘦之甚也。脚肿如脱,即上条独足肿大,甚言其肿之甚也。头眩短气,阳气虚也。嗢嗢欲吐,寒邪盛也。

而不用乌头汤者,因无黄汗之湿胜也。用桂枝芍药知母汤者,以壮阳气,散寒湿为急也。故方中桂枝芍药倍于麻黄、防风,大加白术、附子,其意专在温行阳气,次在散寒湿也。多用生姜,因其欲吐;更佐知母、甘草者,以其剂过辛热,监制之也。

【集注】李囗曰:此历节病,由气血两虚而致者也。风湿相搏,四肢节节皆痛,即历节病也。

身体尪羸,邪胜正衰也。脚肿如脱,气绝于下也。头眩短气,气虚于上也。温温欲吐,气逆于中也。此三焦气血两虚,故是汤主祛风湿而温气血。

桂枝芍药知母汤方

桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风二两附子(炮)二枚右九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。

【注】趺阳胃脉也,谷气,胃气也,浮则为风外薄,滑则为胃实热,风热蒸于肌腠之间,故汗自出。此发明黄汗,亦有因风热之义也。

少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相抟,即疼痛如掣。

【注】少阴心脉也,心主血,心脉浮而弱,弱则为血虚,浮则为风邪,风血相抟,而交争于经络之间,故疼痛牵引如掣也。此发明历节亦有因血虚之义也。

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