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第19章 病能集二(杂证十一门)(1)

暑证

王节斋曰∶夏至后病热者为暑。暑者相火行令也,夏月人感之,自口齿而入,伤心胞络之经。其脉虚,或浮而大散,或弦细芤迟,盖热伤气则气消而脉虚弱。其为证,烦则喘渴,静则多言,身热而烦,心痛,大渴引饮,头痛自汗,倦怠少气,或下血、发黄、生斑,甚者火热制金,不能平木,搐搦不省人事。治暑之法,清心利小便最好。暑伤气,宜补其气为要。又有恶寒,或四肢逆冷,甚者迷闷不省,而为藿乱吐利,痰滞呕逆,腹痛泻利,此则非暑伤人,乃因暑而自致之病也。以其因暑而得,故亦谓之暑病,然治法不同也。

若行人或农夫于日中劳役得之者,是动而得之,阳症也。其病必苦头痛,发躁热,恶热,扪之肌肤火热,必大渴引饮,汗大泄,无气以动,乃天热外伤元气也。宜清暑益气,用香薷、黄连、扁豆、人参、黄 、五味、知母、石膏之类。

暑热发渴、脉虚,用人参白虎汤,或竹叶石膏汤。

若暑热之时,无病之人,或避暑热,纳凉于深堂大厦、凉台水阁,大扇风车,是静而得之,阴症也。其人必头痛恶寒,身形拘急,肢节疼痛而烦心,肌肤大热,无汗,此为阴寒所遏,使周身阳气不得伸越。宜用辛温之剂以解表散寒,用浓朴、紫苏、葛根、藿香、羌活、苍术之类。

若外既受寒,内复伤生冷瓜果之类,前药再加干姜、砂仁、神曲之类。此非治暑也,治因暑而致之病也。

若外不受寒,止是内伤冰水冷物,腹痛泄泻,或霍乱吐逆,宜缩脾饮,或理中汤加神曲、麦芽、砂仁、苍术,温中消食也。

若吐泻脉沉微者,不可用凉药,宜用大顺散加熟附等分,或附子理中汤加炒白芍。

若既伤暑热,复伤生冷,外热内寒,宜先治其内,温中消食,次治其外,清暑益气,而以理脾为主。

东垣立方,已兼此意。其用黄 、升麻、人参、白术、甘草、麦冬、当归、五味、黄柏,葛根,是清暑补气也;苍术、神曲、青皮、陈皮、泽泻、是补脾也。

朱丹溪曰∶暑病之外,又有注夏,属阴虚元气不足。夏初春末,头疼脚软,食少体热者,宜补中益气汤去升柴,加炒黄柏、白芍。挟痰加半夏、橘红,或用生脉汤。

喻嘉言曰∶暑症,日中劳役而触冒其暑,此宜清凉,解其暑毒。若深居广厦,袭风凉,餐生冷,遏抑其阳而病者,一切清凉之方,即不得径情直施。如无汗,仍须透表,以宣其阳。如吐利,急须和解,以安其中,甚者少用温药以从治之。故冒暑之霍乱吐泻,以治暑为主;避暑之霍乱吐泻,以和中温中为主,不可不辨也。

元丰朝立和剂局,萃聚医家经验之方,于中暑一门独详。夏月暑症,五方历试,见闻广耳。其取小半夏茯苓汤,不治其暑,专治其湿。又以半夏、茯苓,少加甘草,名消暑丸,见消暑在消其湿,名正言顺矣。其香薷饮,用香薷、扁豆、浓朴为主方。如热盛则去扁豆,加黄连为君,治其心火。湿盛则去黄连,加茯苓、甘草,治其脾湿。其缩脾饮,则以脾为湿所浸淫而重滞,于扁豆、葛根、甘草中,佐以乌梅、砂仁、草果,以快脾而去脾所恶之湿。甚则用大顺散、来复丹,以治暑症之多泄利者,又即缩脾之意而推之也。医者于热湿虚寒,浅深缓急间酌而用之,其利溥矣。

而后来诸贤,以益虚继之。河间之桂苓甘露饮、五苓三石,意在生津液以益胃之虚。子和之桂苓甘露饮,用人参、葛根、甘草、藿香、木香,益虚之中又兼去浊。或用十味香薷饮,于局方五味中增参、、术、陈、木瓜,益虚以去湿热。

乃至东垣之清暑益气汤、人参黄 汤,又补中实卫以去其湿热。肥白内虚之人,勿论中暑与否,所宜频服也。中暑必显躁烦热闷,东垣仿仲景竹叶石膏汤之制,方名清燥汤,仍以去湿为首务。夫燥与湿相反者也,而清燥亦务除湿,非东垣具过人之识,不及此矣。

又如益元散之去湿而加辰砂,则并去其热;五苓散之去湿而加人参以补其虚,加辰砂减桂以去热;白虎汤加人参以益虚,加苍术以胜湿。合之局方,则大备矣,然尚有未备者焉。

暑风一症,为心火暴甚,煎熬阴血,其卒倒类乎中风,而不可从风门索治。《百一选方》虽有大黄龙丸,初不为暑风立法,然有中 昏死,以此方灌之立苏。但其人阴血素亏,暑毒深入血分,此方慎不可用。

《良方》复有地榆散,治中暑昏迷不省人事而欲死者,但用平常凉血之药,清解深入血分之暑风,良莫良于此矣。

中暑卒倒无知,名曰暑风。大率有虚实两途∶实者痰之实也,平素积痰,充满经络,一旦感召盛暑,痰阻其气,卒倒流涎,此湿 合病之最剧者也,宜先吐其痰,后清其暑,犹易为也;虚者阳之虚也,平素阳气衰微不振,阴寒久已用事,一旦感召盛暑,邪凑其虚,此湿病之得自虚寒者也,宜回阳药中兼清其暑,最难为也。

东垣曰∶夫脾胃虚弱,至六七月间,人汗沾衣,身重短气,甚则四肢痿软,行走不正,脚欹眼花,黑欲倒者,此肾也膀胱俱竭之状也。当急救之,滋肺气以补水之上源。又汗多则津液伤,筋骨失养则痛或渴,不可作暑热治。

湿证

《原病式》曰∶诸痉强直,积饮痞膈,中满霍乱吐下,体重跗肿,肉如泥,按之不起,皆属于湿。

张三锡曰∶湿有天之湿,雾露雨是也。天本乎气,故先中表之荣卫。有地之湿,水泥是也。地本乎形,故先伤皮肉筋骨血脉。有饮食之湿,酒水乳酪之类是也。胃为水谷之海,故伤于脾胃。有汗液之湿,汗液亦气也,止感于外。有人气之湿,太阴湿土之所化也,乃动于中。治外感之湿,当表散,大法湿在上甚而热者,平以苦,佐以甘辛,以汗为效而止。治内伤之湿,宜健脾理胃,利小便。大抵皆宜发汗及利小便,使上下分消可也。

燥证

张三锡曰∶金者水之源,金受火克,不能生水而源于上,则不能荣养皮肤、肠胃、筋骨,诸燥症作矣。情欲无涯,精髓枯竭,劳神过虑,心血耗散,加以浓酒炙爆,辛香浓味,邪火弥炽,真水顿亏。在上则咽干口燥,在中则烦渴不已,在下则肠胃枯涩,为消渴,为噎膈,为经闭身热,为干嗽。治须养血生津,润泽肠胃,使源竭而复流,枝枯而再荣也。医者不察,谬指为火,大汗大下,复损津液,祸不旋踵。《原病式》曰∶经云风、热、火同阳也,寒、燥、湿同阴也。然燥金虽属秋阴,而异于寒湿,故反同其风热。燥万物者莫于火,故火热胜金,气必衰而风生,风能胜湿,热能耗精,风热相扇而燥也。燥金主于收敛,劲切紧涩,故为病筋脉劲强紧急而口噤也,或消渴痿痹,筋缓毛落,色焦不润,二便阻塞,皆属金燥。如秋燥甚则草摇落,病之象也。是以手得血而能握,足得血而能步。燥之为病,血液衰少,不能荣养四肢百骸也。或病后曾服汗下药,及吐后、产后、老年见诸燥症,脉细涩或洪数者,俱属血液不足,补以润之。又纵欲人多肾虚,以肾主五液。

火证

张景岳曰∶君火者其化虚,相火者其化实。化虚者无形者也,其或衰或旺,惟见于神明。神惟贵足,衰则可畏也。化实者有形者也,其或热或寒,必着于血气。确有证据,方可以言火也。然君火衰则相火亦败,此以无形者亏及有形者也;相火炽则君火亦炎,此亦有形者病及无形者也。

故火得其正,即为阳气,此火不可无,亦不可衰,衰则阳气之虚也;火失其正,是为邪热,此火不可有,尤不可甚,甚则真阴之败也。然阳以元气言,火以病气言,病在元气者不得以火论。盖人之元气止于充足,焉得有余?既非有余,何以言火?所谓无形者其化虚也。惟病在形体者,乃可以察火症,盖其不在气即在血,所谓有形者其火实也。若以形质之间,本无热症可据,而曰此火也热也,是皆妄谈者矣。且火症即具,犹有虚实之殊,真假之异,其可不为详辨乎?虚火病即假热症也。病有寒热真假之不同,真寒宜温,真热宜清,此正治也。而惟假热假寒为难治,如虚火之病源有二,虚火之外症有四。一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也;二曰阳虚者能发热,此以元阳败竭,火不归源也。此病源之二也。至若外症,一曰阳戴于上,而见于头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外,而发于皮肤肌肉之间者,此其外虽热而内则寒,所谓格阳之火也;三曰阳陷于下,而见于便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也;四曰阳亢乘阴,而见于精血髓液之间者,此其金水败而铅汞干,所谓阴虚之火也。此外症之四也。

证虽有四,本则惟二,阴虚阳虚尽之矣。第阴虚唯一金水败者是也,治法当壮水,壮水之法只宜甘凉。

阳虚有三,上中下者是也,治宜益火,益火之法只宜温热,大忌清凉。但温热之效速,每一二剂便可奏功;甘凉之力缓,非多服不能见效也。然清凉之药,终损脾胃,如不得已,易以甘平。倘甘平未效,则惟有甘温之一法。斯堪实济,否则生气之机,终非清凉所能致也。此义最微,不可不察。

一火有虚实,故热有假真,而察之之法,总当以中气为主,而外寒外热无足据也。故凡假热之证,本中寒也;假寒之症,本中热也。中寒者原是阴症,中热者原是阳症,内有可据,本皆真病,又何假之有?

诸痹门

张子和曰∶痹之为状,麻木不仁,以风寒湿三气合而成之。故《内经》曰∶风气胜者为行痹。风则阳受之,故其痹行,旦剧而夜静。世俗不知,反呼为走注疼痛、虎咬之疾。寒气胜者为痛痹。寒则阴受之,故其痹痛,旦静而夜剧。世俗不知,反呼为鬼忤。湿气胜者为着痹。湿胜则筋脉皮肉受之,故其痹不去,肌肉削而着骨。世俗不知,反呼为偏枯。

痹则从外入,所受之邪各有浅深,或痛或不痛,或仁或不仁,或筋屈而不能伸,或引而不缩,寒则虫行,热则缩缓,不相乱也。

皮痹不已,而成肉痹;肉痹不已,而成脉痹,脉痹不已,而成筋痹;筋痹不已,而成骨痹。久而不已,乃舍其合。若脏腑俱病,虽有智者不能善图也。

凡病痹,其脉沉涩。其病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹。

李士材曰∶痹病初在外,久而不去,则各因其合,而内舍于脏。在外者祛之犹易,入脏者攻之实难。

治外者散邪为亟,治脏者养正为先。治行痹者散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温不能释其凝寒之害也。治着痹者利湿为主,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。分条治法,别列于左。

筋痹即风痹也,游行无定,上下左右,随其虚邪与气血相搏,聚于关节,或赤或肿,筋脉弛纵,古称走注,今名流火,防风汤主之,如意通圣散、桂心散、没药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸。

脉痹即热痹也,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,故 痹,肌肉热极,唇口反裂,皮肤色变,升麻汤主之。

肌痹即着痹,湿痹也,留而不移,汗多,四肢缓弱,皮肤不仁,精神昏塞,今名麻木,神效黄 汤主之。

皮痹者,邪在皮毛,瘾疹风疮,搔之不痛,宜疏风养血。

骨痹即寒痹,痛痹也,痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿,五积散主之。

喻嘉言曰∶痹症非不有风,然风入于阴分,与寒湿互结,扰乱其血脉,致身中之阳不通于阴,故致痹也。古方多有用麻黄、白芷者,以麻黄能通阳气,白芷能行荣卫也,然入在四君、四物等药之内,非专发表明矣。至于攻里之药,从无用之者,以攻里之药皆属苦寒,用之则阳愈不通,其痹转入诸腑,而成危症者多矣。

朱丹溪痛风论曰∶气行脉外,血行脉内,昼夜五十营,此平人之造化也。得寒则行迟而不及,得热则行速而太过,内伤于七情,外感于六淫,则气血之运,或迟或速,而病作矣。痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉于水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝滞,所以作痛。

夜则痛甚,行于阴也。治以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安,然亦有数种。

东阳傅文年逾六十,性急作劳,患两腿痛,动则更甚。予视之曰∶此兼虚症,当补血温血,病当自安。

遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草,煎入生姜汁,研潜行散,热饮三四十帖而安。

又朱宅阃内,年近三十,食味甚浓,性躁急,患痛风挛缩数月,予视之曰∶此挟痰与气症,当和血疏气导痰,病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草,陈皮、桃仁、姜汁,煎服半年而安。

又邻鲍六,年二十余,因患血痢,用涩药取效,后患痛风,叫号撼邻。予视之曰∶此恶血入经络症,血受湿热,久必凝浊,所下未尽,留滞隧道,所以作痛。经久不治,恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩,陈皮、生甘草,煎入生姜汁,研潜行散,入少酒饮之,数十剂而安。

张三锡曰∶痛风即《内经》痛痹。但今人多内伤,气血亏损,湿痰阴火流滞经络,或在四肢,或在腰背,痛不可当,一名白虎历节风是也。大抵湿多则肿,热多则痛,阴虚则脉数而重在夜,气虚则脉大而重在昼。

肢节痛须用羌活,去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛,多是风湿,与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏。

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